趙德來 武輝宇 張 偉 王 亮 鄭 旺 張德慶 趙紅彥

哈爾濱市第五醫(yī)院，黑龍江哈爾濱 150040

股骨粗隆間骨折（intertrochanteric fracture of the femur）是指發(fā)生于髖關(guān)節(jié)囊線以外至小轉(zhuǎn)子下方區(qū)域內(nèi)的骨折，好發(fā)于中老年人，目前多主張手術(shù)治療，其中動力髖螺釘（dynamic hip screw，DHS）在臨床上得到廣泛應(yīng)用。2008年12月～2010年12月，筆者所在醫(yī)院應(yīng)用動力髖螺釘內(nèi)固定治療39例股骨粗隆間骨折患者，取得較好的手術(shù)效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2008年12 月～2010年12月，筆者所在醫(yī)院應(yīng)用動力髖螺釘內(nèi)固定治療39例股骨粗隆間骨折患者，其中男20例，女19例。年齡58～87歲，平均（72.0±3.1）歲。均經(jīng)X線檢查而確診。致傷原因：車禍傷17例，摔傷19例，其他原因所致3例。其中左側(cè) 16例，右側(cè)23例。根據(jù)Evans骨折，Ⅰ型2例、Ⅱ型6例、Ⅲ型14例、Ⅳ型16例、Ⅴ型1例。合并高血壓4例，冠心病2例，慢性支氣管炎8例，均給予積極的內(nèi)科對癥治療。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前進(jìn)行準(zhǔn)確評估和精心準(zhǔn)備，給予患肢常規(guī)持續(xù)皮牽引l周。術(shù)前全面、系統(tǒng)的檢查，對于心肺、肝腎等重要臟器功能做準(zhǔn)備評估，同時積極邀請內(nèi)科醫(yī)師治療內(nèi)科疾病。

1.2.2 手術(shù)方法 全麻或連續(xù)硬膜外麻醉，患者仰臥于骨科牽引床上，取股骨上端外側(cè)切口，整復(fù)骨折端，于大轉(zhuǎn)子下方放置定位角度儀，經(jīng)角度儀緊貼股骨距上方鉆入1枚導(dǎo)針，確定導(dǎo)針的深度。X線證實(shí)復(fù)位骨折滿意后，于大粗隆下經(jīng)股骨矩經(jīng)導(dǎo)向器引導(dǎo)擰人合適長度的DHS螺釘，沿導(dǎo)針擴(kuò)孔攻絲后擰入，拔出導(dǎo)針。加壓器加壓使鋼板與骨皮質(zhì)相貼，螺絲釘固定鋼板，擰緊粗螺紋釘尾部加壓螺絲。

1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后患肢置于外展中立位，穿“丁”字鞋，術(shù)后給予抗感染治療，預(yù)防深靜脈血栓形成，根據(jù)傷口引流情況及時拔除引流管。術(shù)后第 3天床進(jìn)行被動活動等。臥床4～6周，2個月后經(jīng)拍片復(fù)查后，根據(jù)愈合情況扶拐下地活動，傷肢逐漸負(fù)重活動。

1.3 療效標(biāo)準(zhǔn)[1]

優(yōu)：髖關(guān)節(jié)活動正常，無痛，完全恢復(fù)傷前生活自理能力。良：髖關(guān)節(jié)活動度達(dá)正常80%以上，輕微疼痛，不影響工作生活。中：髖關(guān)節(jié)活動受限,中度疼痛,影響工作生活。差：髖關(guān)節(jié)活動嚴(yán)重受限，重度疼痛，內(nèi)固定失敗。

2 結(jié)果

39例患者均順利完成手術(shù)，手術(shù)時間45～65 min。參照Harris髖關(guān)節(jié)評分標(biāo)準(zhǔn)評估，優(yōu)19例，良11例，可7例，差2例，優(yōu)良率達(dá)94.9%。術(shù)中未發(fā)生斷釘、頭頸釘切出和股骨干骨折。術(shù)后復(fù)查X線片示骨折均達(dá)到或接近解剖對位。隨訪6～15個月，骨折均愈合。

3 討論

股骨粗隆間骨折好發(fā)于高齡患者，而高齡患者常常合并冠心病、高血壓、糖尿病等內(nèi)科疾病，并發(fā)癥發(fā)生率高。治療不當(dāng)可引起畸形愈合，影響患肢功能[2-4]。臨床上保守治療臥床休息時間較長，易并發(fā)褥瘡、肺部感染、尿路感染、肌肉萎縮、深靜脈血栓以及原有疾病的加重并發(fā)癥，常為導(dǎo)致患者死亡的主要原因,故目前多數(shù)主張手術(shù)治療[5]。目前手術(shù)治療可分為髓外、髓內(nèi)固定和人工關(guān)節(jié)置換術(shù)，其中髓外固定以動力髖螺釘為主。手術(shù)治療的目的是要達(dá)到骨質(zhì)的堅強(qiáng)內(nèi)固定，DHS是國際內(nèi)固定研究學(xué)會專為股骨粗隆間骨折設(shè)計改進(jìn)的內(nèi)固定物，是公認(rèn)的較為理想的固定方法。

DHS適合于大多數(shù)股骨粗隆間骨折，固定牢固，具有滑動加壓功能及靜力性、動力性加壓作用，在骨端吸收壓縮的同時起到加壓及牢固的內(nèi)固定作用，患者可早期下地活動[3]。應(yīng)用DHS內(nèi)固定治療股骨粗隆間骨折患者165例，療效滿意，認(rèn)為較其他內(nèi)固定有優(yōu)勢。對IA、IB型及Ⅱ、Ⅲ型未累及小粗隆水平的股骨外側(cè)皮質(zhì)，即允許擰入滑動釘者，可以選擇DHS固定。應(yīng)用DHS內(nèi)固定治療股骨粗隆間骨折患者術(shù)后療效總的優(yōu)良率達(dá)92.86%，充分說明了DHS手術(shù)方式的優(yōu)越性[6-8]。但也有文獻(xiàn)報道DHS治療不穩(wěn)定骨折失敗率達(dá)50%，所以對于反粗隆間骨折及不穩(wěn)定骨折，DHS應(yīng)為禁忌，最好采用股骨近端鋼板或髓內(nèi)釘內(nèi)固定[9-11]。

本研究優(yōu)良率達(dá)94.9%,術(shù)中未發(fā)生斷釘、頭頸釘切出和股骨干骨折,這說明DHS治療股骨粗隆間骨折可明顯改善患者的髖關(guān)節(jié)功能，并發(fā)癥少，具有一定的優(yōu)越性。

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