張挺挺

江西省都昌縣人民醫(yī)院心內(nèi)科，江西 都昌 332600

擴(kuò)張型心肌病以心腔一側(cè)或雙側(cè)擴(kuò)大、心功能進(jìn)行性減退、較高的充血性心力衰竭發(fā)生頻率、心肌收縮期泵功能障礙、長(zhǎng)短不等的病程等為主要表現(xiàn)特征，多因嚴(yán)重心律失常及心力衰竭引發(fā)死亡，預(yù)后不佳。近年來(lái)，隨著血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）及血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）的應(yīng)用，取得了理想效果。本研究選擇2008年1月～2011年1月筆者所在醫(yī)院收治的擴(kuò)張型心肌病患者60例，對(duì)其采用ACEI及ARB治療，對(duì)其生存率及對(duì)心功能的影響進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者60例，男41例，女19例，年齡21～72歲。均符合2007年中國(guó)心肌病診治建議標(biāo)準(zhǔn)[1]，其中NYHA分級(jí)Ⅲ組的患者37例，Ⅳ級(jí)的23例。常規(guī)對(duì)患者行X線胸片、血常規(guī)、體格、超聲心動(dòng)圖檢查，并詳細(xì)詢問(wèn)病史，必要時(shí)可做心臟導(dǎo)管造影檢測(cè)。并可做冠脈造影檢查對(duì)冠心病進(jìn)行確診和排除。隨機(jī)分成兩組，分別給予ACEI及ARB進(jìn)行治療，每組30例，兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 基礎(chǔ)治療 對(duì)所有患者均給予包括利尿劑、β受體阻滯劑、抗凝等基礎(chǔ)抗心衰治療，必要時(shí)可行抗心律失常及地高辛治療。

1.2.2 分組治療 ACEI組在基礎(chǔ)治療的基礎(chǔ)上加用ACEI（貝那普利、卡托普利）治療。ARB在基礎(chǔ)治療的基礎(chǔ)上加用ARB（厄貝沙坦、纈沙坦）治療。

1.3 隨訪

對(duì)患者在出院后1、3、6、12、24個(gè)月進(jìn)行隨訪，行動(dòng)態(tài)心電圖及超聲心動(dòng)圖檢查，終點(diǎn)事件為心臟移植或死亡。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組超聲心動(dòng)圖基線及隨訪數(shù)據(jù)比較

兩組患者基礎(chǔ)用藥無(wú)顯著差異，ACEI組中，10～20 mg/d 貝那普利及25～50 mg/d卡托普利最為常用。ARB組中，80～240 mg/d纈紗坦及75 mg/d厄貝沙坦最常用。兩組超聲心動(dòng)圖數(shù)據(jù)在基線時(shí)無(wú)顯著差異，左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）兩組在隨訪期間均增高，12個(gè)月時(shí)值最大，后穩(wěn)定并保持。兩組間LVEF差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。左心室舒張末期內(nèi)徑組間及兩組比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者超聲心動(dòng)圖基線及隨訪數(shù)據(jù)比較（）

隨訪時(shí)間 ACEI組（n=30） ARB組（n=37）（月） LVEF（%） LVEDd（mm） LVEF（%） LVEDd（mm）基線 30±9 70±4 32±10 71±8138±7 71±4 38±9 71±6340±5 70±7 42±8 70±5642±8 70±5 42±10 70±312 43±7 70±4 44±8 70±624 44±7 68±5 43±9 68±4

2.2 死亡事件及不良反應(yīng)發(fā)生率

ACEI組死亡4例，ARB組死亡3組，均為心源性或非心源性死亡原因，無(wú)心臟移植。低血壓在ACEI組發(fā)生8例，占26.6%，在ARB組發(fā)生9例，占30.0%，兩組比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，后調(diào)整劑量后改善。ACEI組高于ARB咳嗽發(fā)生率（P＜0.05），兩組均有1例皮疹及1例眩暈，停藥后緩解。

3 討論

上世紀(jì)90年代，大量臨床實(shí)驗(yàn)及基礎(chǔ)研究表明，多種心肌疾病包括擴(kuò)張性心肌病在心肌初始損傷后，細(xì)胞因子系統(tǒng)及神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)均會(huì)發(fā)生慢性、長(zhǎng)期的激活使心肌重建，病理性心肌細(xì)胞肥大促使心肌細(xì)胞發(fā)生壞死和凋亡，也是充心性心力衰竭形成的原因[2]。

歐美大量研究結(jié)果證實(shí)ACEI及ARB治療心力衰竭療效肯定?？ㄍ衅绽屠i沙坦在治療心血管時(shí)效果及終點(diǎn)事件影響無(wú)差異[3-4]，纈沙坦具有更好耐受性。但對(duì)亞洲人群進(jìn)行治療時(shí)，ACEE及ARB對(duì)心衰的作用還存有爭(zhēng)論，但仍把其作為治療時(shí)的一線藥物。在死亡率上兩組比較差異不明顯。在臨床治療過(guò)程中，應(yīng)對(duì)藥物劑量做好掌控，依據(jù)性價(jià)比及國(guó)情因素進(jìn)行常規(guī)用藥，不能隨意增大劑量，ARB組在不良反應(yīng)上有更好耐受性，提示對(duì)ACEI不耐受的擴(kuò)張性心肌病患者可轉(zhuǎn)為ARB治療。本研究結(jié)果顯示，在基礎(chǔ)治療上應(yīng)用ARB及ACEI，兩組預(yù)后及遠(yuǎn)期生存率均可改善，且作用相似，ARB具有更好耐受性。

[1]Komajda M,Jais JP.Factors predicting mortality in idiopathic dilated cardiomyopathy[J].Eur Heart J,1990,11(10):824-831.

[2]梁榕，阮芳，王曉榮.心臟康復(fù)訓(xùn)練對(duì)擴(kuò)張型心肌病病人生活質(zhì)量的影響[J].廣西醫(yī)學(xué)，2010，3（9）：1145-1146.

[3]The Consensus Trial Study Group.Effects of enalapril on mortality in severe congestive heart failure:Results of the cooperative north scandinavian enalapril survival study（CONSENSUS）[J].N Engi J Med,1987,316(12):1429-1435.

[4]吳焱賢，歐陽(yáng)榮超，金屏壽，等.氯沙坦治療特發(fā)性擴(kuò)張型心肌病療效觀察[J].中華心血管病雜志，2002，32（7）：599.