龔 劍

重慶市急救醫(yī)療中心神經(jīng)外科，重慶 400014

1 臨床資料

患者，男，39歲，因“車禍致頭傷伴意識(shí)障礙5 h”由急診入院。既往5年甲亢病史，服用藥物不詳。查：體溫 37 ℃，脈搏98 次/min，血壓107/68 mmHg，消瘦，重度突眼，甲狀腺Ⅲ°彌漫性腫大。意識(shí)中度昏迷，左瞳5 mm，右瞳3 mm，圓，直接、間接對(duì)光反應(yīng)消失，眼球少許水平游動(dòng)，四肢肌張力高，雙側(cè)肢體腱反射活躍，雙側(cè)Babinski征（+），頸抵抗（+）。頭顱CT示：左額顳硬膜下出血，左額葉腦挫裂傷，腦腫脹，環(huán)池不清，中線稍右移。入院后急診在全麻下行左額顳硬膜下血腫清除、部分額葉挫裂傷清除及去骨瓣減壓術(shù)。術(shù)中心率140次/min。術(shù)后12 h患者出現(xiàn)腹瀉水樣大便多次，呼吸急促，脈搏細(xì)弱，心率140次/min，心電監(jiān)護(hù)示竇性心動(dòng)過速，血壓106/66 mmHg，大汗淋漓。甲狀腺功能示FT3達(dá)到正常值的10倍，F(xiàn)T4達(dá)到正常值的5倍，TSH 0.017 mIU/L(正常0.27～4.2 mIU/L)。立即按甲亢危象急救處理，給吸氧、氫化可的松、鼻飼PTU、心得安以及物理降溫等治療。病情無好轉(zhuǎn)，搶救半小時(shí)后患者死亡。

2 討論

甲狀腺功能亢進(jìn)危象發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，臨床表現(xiàn)也不一致，對(duì)不經(jīng)常接觸內(nèi)分泌疾病的外科醫(yī)生來講應(yīng)該對(duì)本病提高認(rèn)識(shí)及警惕。甲亢患者在各種刺激或者應(yīng)激狀態(tài)下甲狀腺激素釋放入血[1]，糖皮質(zhì)激素代謝加速，腎上腺皮質(zhì)功能衰竭是發(fā)生危象的主要誘因，其典型臨床表現(xiàn)為體溫驟升（常＞39℃）；心動(dòng)過速（常＞160次/min）；大汗淋漓，血壓升高（或降低）；煩躁不安，意識(shí)障礙。胃腸功能紊亂、腹瀉、嘔吐等，可因多器官功能衰竭和內(nèi)環(huán)境紊亂而死亡。甲亢患者術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后突然出現(xiàn)生命體征的劇烈變化，多臟器官功能不全出現(xiàn)，在除外原發(fā)疾病影響時(shí)要考慮甲亢危象發(fā)生。緊急救治包括對(duì)癥支持[2]：①改善心、腦、肺等多器官功能，糾正水、電解質(zhì)紊亂；②抑制甲狀腺激素的合成，首選丙基硫氧嘧啶（PTU）600 mg口服，如無PTU可選擇甲基硫氧嘧啶（MTU）60 mg口服或經(jīng)胃管灌入，甲硫咪唑也可選用；③同時(shí)還要抑制甲狀腺激素釋放[3]：大劑量的碘劑有迅速抑制作用。另外，補(bǔ)充糖皮質(zhì)激素，使用血液透析降低血中甲狀腺激素的濃度都是治療措施。避免或降低甲亢危象的誘發(fā)因素，在術(shù)前做好充分的準(zhǔn)備尤為重要。

本例甲亢患者合并嚴(yán)重顱腦外傷，開顱術(shù)后發(fā)生甲狀腺危象[4]，臨床不多見，處理較困難。由于患者嚴(yán)重創(chuàng)傷的影響，手術(shù)、麻醉的打擊，禁食、大量補(bǔ)液、中斷抗甲亢藥物的治療等因素，機(jī)體腎上腺皮質(zhì)激素應(yīng)激能力下降，代謝進(jìn)一步加快，可誘發(fā)甲狀腺危象。筆者體會(huì)，甲亢并不是手術(shù)禁忌證[5]，對(duì)于甲亢患者需行急診手術(shù)時(shí)，應(yīng)與甲亢手術(shù)一樣認(rèn)真對(duì)待，簡(jiǎn)化手術(shù)，縮短手術(shù)時(shí)間。加強(qiáng)預(yù)防術(shù)后發(fā)生甲狀腺危象的措施，請(qǐng)?？漆t(yī)師及時(shí)會(huì)診，協(xié)助處理，做好嚴(yán)格細(xì)致的術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)操作、術(shù)后觀察，特別要重視術(shù)上用藥控制甲亢。可采用短時(shí)的糖皮質(zhì)激素作為快速簡(jiǎn)便的術(shù)前準(zhǔn)備。當(dāng)遇到懷疑有甲狀腺亢進(jìn)的外傷患者需要手術(shù)時(shí)建議按照前述方案進(jìn)行快速藥物治療，甲亢患者因開顱等擇期手術(shù)、停藥、禁食的情況下，術(shù)前、術(shù)后1～2 d可選擇使用地塞米松、氫化可的松靜注，碘化鉀靜滴，配合應(yīng)用心得安及鎮(zhèn)靜劑，能有效控制甲亢，并有利于預(yù)防甲亢危象的發(fā)生。從其他病案報(bào)道看外傷后因甲亢危象死亡與診斷不及時(shí)有關(guān)。當(dāng)甲亢患者出現(xiàn)驚恐、驚厥、意識(shí)障礙、舌咽神經(jīng)麻痹等神經(jīng)功能缺失癥狀時(shí)一定要考慮到甲亢危象的發(fā)生，及早診治對(duì)挽救患者生命有重要意義。在甲亢危象尚未得到有效的控制下施行全麻手術(shù)要慎重，甲亢危象可引起全身多器官功能不全，加上手術(shù)、麻醉的打擊，極有可能發(fā)生多器官功能衰竭。

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