劉 紅 寧 華 張艷華

北京大學(xué)臨床腫瘤學(xué)院 （北京腫瘤醫(yī)院暨北京市腫瘤防治研究所藥劑科惡性腫瘤發(fā)病機(jī)制及轉(zhuǎn)化研究教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室），北京 100142

隨著臨床藥學(xué)工作的不斷深入，筆者所在醫(yī)院的藥物咨詢(xún)服務(wù)已經(jīng)從單一的門(mén)診藥物咨詢(xún)逐步轉(zhuǎn)變?yōu)殚T(mén)診與病房，院內(nèi)與院外咨詢(xún)相結(jié)合的形式。門(mén)診咨詢(xún)室主要面對(duì)門(mén)診患者的用藥咨詢(xún)服務(wù)；臨床藥學(xué)室則主要面對(duì)全院各科室的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行藥物咨詢(xún)服務(wù)，此外，也承擔(dān)對(duì)院外患者或其他醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行相關(guān)藥物咨詢(xún)服務(wù)。作為藥師，面對(duì)專(zhuān)業(yè)技術(shù)熟練、知識(shí)豐富的臨床醫(yī)護(hù)人員，要做好藥物咨詢(xún)工作，需要不斷強(qiáng)化自身的藥學(xué)知識(shí)，充分運(yùn)用所學(xué)知識(shí)來(lái)解答各種藥物相關(guān)問(wèn)題。經(jīng)過(guò)近幾年的不斷努力，筆者所在醫(yī)院臨床藥師已逐步形成了一套關(guān)于藥物咨詢(xún)的相關(guān)路徑。

1 靜態(tài)服務(wù)

筆者所在醫(yī)院門(mén)診咨詢(xún)室和臨床藥學(xué)室的電話(huà)作為藥物咨詢(xún)電話(huà)以卡片形式公開(kāi)，咨詢(xún)者可從門(mén)診藥房、門(mén)診咨詢(xún)室或出院處取得電話(huà)信息卡片，以便臨床科室及院內(nèi)外患者進(jìn)行藥物咨詢(xún)。這里的靜態(tài)服務(wù)是指藥師通過(guò)接聽(tīng)電話(huà)回答和處理相關(guān)藥物咨詢(xún)。

1.1 直接途徑

藥師通過(guò)接聽(tīng)電話(huà)咨詢(xún)，記錄相關(guān)問(wèn)題，尋找答案，回復(fù)臨床。藥師接聽(tīng)臨床咨詢(xún)電話(huà)已成為常規(guī)工作。

案例1：某病房電話(huà)詢(xún)問(wèn)：注射用重組人白介素-2（IL-2）可否引起如下嚴(yán)重不良反應(yīng)？具體情況如下：患者術(shù)后于3月19日首次使用IL-2，用藥劑量為200萬(wàn)IU，3月20日15：00靜脈輸注IL-2，持續(xù)4 h輸注，21：30患者主訴胸悶、頭暈、手抖，給予10%GS 500 mL+胰島素10IU，托烷司瓊5 mg，地塞米松5 mg，00：20輸液完畢，癥狀緩解入睡。4：30患者突然出現(xiàn)全身抽搐，伴意識(shí)喪失、口吐白沫、小便失禁、躁動(dòng)不安、鈉鉀失衡。3月21日，患者仍處于呼之不應(yīng)狀態(tài)。

藥師接到咨詢(xún)問(wèn)題后，立即查找大量文獻(xiàn)，因未檢索到IL-2導(dǎo)致上述嚴(yán)重不良反應(yīng)的病例，考慮可能與其他因素有關(guān)。經(jīng)查看患者當(dāng)日醫(yī)囑，發(fā)現(xiàn)患者用藥種類(lèi)較多，液體量大，而患者同時(shí)應(yīng)用了去氨加壓素，該藥應(yīng)用時(shí)，液體要求嚴(yán)格限量。如果不限制液體用量可能會(huì)引起水潴留／低鈉血癥及其并發(fā)癥，如頭痛、惡心／嘔吐、血清鈉降低，嚴(yán)重者可引起驚厥[1]。即與病房護(hù)士長(zhǎng)聯(lián)系，考慮相關(guān)因素，并建議修改醫(yī)囑，給予糾正電解質(zhì)失衡。醫(yī)生采納建議，患者癥狀隨之好轉(zhuǎn)。

案例2：外院腫瘤科電話(huà)咨詢(xún)：塞替派注射液從冰箱取出后藥液呈乳白色，室溫放置幾分鐘后恢復(fù)澄清，問(wèn)是否影響藥品質(zhì)量？藥師給予回復(fù)：塞替派注射液的輔料為聚乙二醇400（PEG400），藥品性狀為無(wú)色或幾乎無(wú)色的黏稠澄明液體，保存溫度為2～10℃。PEG400為澄清黏稠液體或白色固體，溶點(diǎn)4～8℃[2]?？紤]藥液呈乳白色為溫度改變導(dǎo)致PEG400性狀發(fā)生改變，不影響藥品正常使用。

1.2 間接途徑

通過(guò)藥房或配液室的反饋，間接了解問(wèn)題，尋找答案后給予回復(fù)。臨床醫(yī)護(hù)人員有時(shí)會(huì)就藥品的貯藏、使用、配制遇到的問(wèn)題電話(huà)咨詢(xún)病房藥房或配液室，相關(guān)藥師再將問(wèn)題轉(zhuǎn)訴給臨床藥學(xué)室的藥師，進(jìn)行間接咨詢(xún)。臨床藥學(xué)室的藥師通過(guò)查找文獻(xiàn)及相關(guān)書(shū)籍，尋找答案后回復(fù)臨床，并將相關(guān)內(nèi)容告知相關(guān)藥師，使其了解問(wèn)題的最終結(jié)果，隨時(shí)更新藥學(xué)知識(shí)。

案例3：某病房護(hù)士向藥房電話(huà)咨詢(xún)：患者在輸注頭孢唑肟后，繼續(xù)輸用奧硝唑，當(dāng)輸注至液體剩余一半時(shí)，溶液呈粉紅色，問(wèn)是何原因？藥師通過(guò)查詢(xún)后回復(fù)病房：當(dāng)奧硝唑與頭孢類(lèi)藥物接觸時(shí)會(huì)出現(xiàn)一些性狀改變，兩者混合后，隨著時(shí)間的推移，有關(guān)物質(zhì)增加，其外觀顏色變化時(shí)間隨奧硝唑濃度的增加明顯縮短。提醒臨床在需要同時(shí)使用奧硝唑與頭孢類(lèi)注射液時(shí)，兩者間使用氯化鈉注射液或葡萄糖注射液過(guò)渡，注射用奧硝唑在臨床使用中最好能夠單獨(dú)配液和使用。隨即將相關(guān)建議告知藥房相關(guān)藥師。

案例4：某病房電話(huà)詢(xún)問(wèn)配液室：近段時(shí)間，配制好的左旋門(mén)冬酰胺酶（日本產(chǎn)）在輸注時(shí)出現(xiàn)白色絮狀沉淀，問(wèn)是何原因？經(jīng)過(guò)與配液室及病房溝通，并進(jìn)行實(shí)際操作，知曉日本產(chǎn)左旋門(mén)冬酰胺酶是在正確操作下進(jìn)行，即先用2～5 mL注射用水溶解左旋門(mén)冬酰胺酶（因使用生理鹽水溶解會(huì)因鹽析作用出現(xiàn)白色絮狀沉淀），溶解后液體再用所輸液體稀釋成200～500 mL后使用，但反復(fù)操作后仍會(huì)有絮狀物沉淀出現(xiàn)。考慮可能與稀釋液體pH值的細(xì)微變化有關(guān)，具體原因正在調(diào)研分析中。為此，藥師提示臨床護(hù)士在藥物二次溶解后仍需查看溶液是否有沉淀發(fā)生，確定溶液澄清后方可輸注，并了解到其他相關(guān)醫(yī)院分別采用肌內(nèi)注射和靜脈滴注兩種途徑用藥。因此，建議常州生產(chǎn)的門(mén)冬酰胺酶可采用肌內(nèi)注射途徑給藥（日本生產(chǎn)左旋門(mén)冬酰胺酶說(shuō)明書(shū)中提供僅用于靜脈點(diǎn)滴，不建議采用肌內(nèi)注射）。由于此問(wèn)題在短期內(nèi)頻繁出現(xiàn)，即以快訊形式下發(fā)到臨床科室，臨床已采納建議。

2 動(dòng)態(tài)服務(wù)

這里的動(dòng)態(tài)服務(wù)指的是藥師通過(guò)參與查房、審查醫(yī)囑或從上報(bào)不良反應(yīng)報(bào)表中查詢(xún)相關(guān)問(wèn)題，主動(dòng)對(duì)臨床進(jìn)行相關(guān)藥物咨詢(xún)服務(wù)。

2.1 藥師深入臨床

臨床藥師每日參與臨床交班、查房及病例討論已成為常規(guī)工作。在查房期間，藥師直接面對(duì)醫(yī)護(hù)人員，遇到與藥學(xué)相關(guān)問(wèn)題及時(shí)解答或?qū)?wèn)題帶回，進(jìn)一步查詢(xún)處理后給予答復(fù)。

案例5：藥師常規(guī)參與查房時(shí)醫(yī)生詢(xún)問(wèn)：患者高熱，考慮因外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC置管）引起局部蜂窩組織炎，致病菌主要為表皮葡萄球菌，現(xiàn)用亞胺培南西司他丁鈉抗感染，可加用較強(qiáng)的抗陽(yáng)性球菌的抗生素，推薦選用何藥？藥師就醫(yī)生咨詢(xún)給予建議：患者考慮表皮葡萄球菌感染，亞胺培南西司他丁鈉雖然抗菌譜廣，但主要對(duì)革蘭陰性菌作用強(qiáng)，對(duì)革蘭陽(yáng)性球菌較強(qiáng)的抗生素可選用萬(wàn)古霉素。即給予患者加用萬(wàn)古霉素每日2次，每次1 g后，體溫降至正常。

2.2 藥師審查醫(yī)囑

藥師通過(guò)常規(guī)審查醫(yī)囑發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，提出問(wèn)題，向?qū)?yīng)科室醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行藥學(xué)相關(guān)知識(shí)解答服務(wù)。

案例6：藥師常規(guī)抽查病歷，發(fā)現(xiàn)病房醫(yī)囑中艾迪注射液的用量為100 mL（符合說(shuō)明書(shū)的要求），但是稀釋液體采用250 mL氯化鈉注射液，使得藥物濃度偏高。艾迪注射液的用量應(yīng)為50～100 mL，加入0.9%氯化鈉注射液或5%/10%葡萄糖注射液400～450 mL稀釋?zhuān)渲脻舛炔灰诉^(guò)高，否則可能增加藥物不良反應(yīng)的發(fā)生，且首次給藥應(yīng)注意滴速，開(kāi)始為15滴/min，30 min后如無(wú)不良反應(yīng)，可提高給藥速度并控制在50滴/min。為此，藥師與醫(yī)師進(jìn)行溝通，建議增加稀釋液用量，并提醒護(hù)士在患者首次用藥時(shí)，一定要減慢滴速，注意觀察。

2.3 藥師間接進(jìn)行藥物咨詢(xún)服務(wù)

藥師通過(guò)報(bào)送藥物不良反應(yīng)的信息，查找可關(guān)注的藥學(xué)監(jiān)護(hù)點(diǎn)，間接進(jìn)行藥物咨詢(xún)服務(wù)。

案例7：某病房常規(guī)報(bào)送1份藥物不良反應(yīng)報(bào)表：患者輸注復(fù)方苦參15 mL+0.9% NS 250 mL之后輸注磷酸肌酸鈉，出現(xiàn)胸前及腹部皮疹，癢感明顯，停藥后予以地塞米松5 mg，Iv，半小時(shí)后癥狀緩解。藥師與臨床溝通時(shí)得知，使用復(fù)方苦參與磷酸肌酸鈉時(shí)，未間隔生理鹽水。藥師向護(hù)士提出建議：中藥注射劑在單獨(dú)使用后，宜間隔少量液體（與之對(duì)應(yīng)的溶媒），再使用其他藥物，以避免殘留在輸液管內(nèi)的少量中藥注射劑與其他藥物發(fā)生相互作用，降低不良反應(yīng)發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。

3 資料的管理

3.1 咨詢(xún)記錄的整理

藥物咨詢(xún)的每項(xiàng)內(nèi)容均以表格的形式記錄，表格內(nèi)容包括咨詢(xún)者姓名、科室、咨詢(xún)時(shí)間和方式、問(wèn)題歸類(lèi)、問(wèn)題摘要、答復(fù)摘要、參考資料、咨詢(xún)藥師等，必要時(shí)附以文獻(xiàn)。每張表格按編號(hào)順序排列，同時(shí)留存紙質(zhì)版和電子版，完善咨詢(xún)記錄，有益于對(duì)資料的整理、歸納。

3.2 定期總結(jié)，深化學(xué)習(xí)

定期對(duì)所咨詢(xún)內(nèi)容進(jìn)行系統(tǒng)總結(jié)，并組織學(xué)習(xí)，讓大家相互知曉，有利于提升自身的知識(shí)水平，為今后再遇到相似問(wèn)題時(shí)進(jìn)行及時(shí)、順暢解答奠定基礎(chǔ)，同時(shí)增加經(jīng)驗(yàn)性知識(shí)的積累。

3.3 階段性上報(bào)

將階段性整理重點(diǎn)藥物咨詢(xún)問(wèn)題及相關(guān)回復(fù)作為臨床藥學(xué)的常規(guī)工作，并將其定期上報(bào)醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部，使得咨詢(xún)問(wèn)題的回復(fù)形成正反饋機(jī)制，促進(jìn)全院藥物的合理應(yīng)用。

3.4 加大宣傳，促進(jìn)藥學(xué)知識(shí)更新

藥物咨詢(xún)的相關(guān)問(wèn)題經(jīng)過(guò)階段性整理后，通過(guò)《醫(yī)院藥訊》形式向全院發(fā)放，使臨床科室普遍知曉，避免類(lèi)似問(wèn)題的重復(fù)發(fā)生。如果在某一階段有類(lèi)似問(wèn)題反復(fù)發(fā)生，則進(jìn)行歸納整理，以快訊的形式迅速發(fā)布。相關(guān)內(nèi)容發(fā)出的同時(shí)在院內(nèi)信息網(wǎng)進(jìn)行發(fā)布，以便臨床科室人員隨時(shí)查看。通過(guò)以上形式，使得藥物咨詢(xún)的相關(guān)內(nèi)容以最大力度讓全院知曉，促進(jìn)藥學(xué)知識(shí)的不斷更新，有效加強(qiáng)臨床正確、合理應(yīng)用藥物。

4 討論

對(duì)藥物咨詢(xún)的資料采用階段性整理、歸納、學(xué)習(xí)、上報(bào)、印發(fā)、宣傳等一系列流程，使筆者所在醫(yī)院整體的臨床藥學(xué)知識(shí)形成動(dòng)態(tài)更新，積極促進(jìn)臨床藥物的合理應(yīng)用。在筆者所在醫(yī)院，藥物咨詢(xún)工作已經(jīng)作為考核臨床藥師工作的一項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)。藥物咨詢(xún)工作開(kāi)展的同時(shí)激勵(lì)藥師加倍努力學(xué)習(xí)，深度掌握藥學(xué)相關(guān)知識(shí)，并充分了解臨床相關(guān)知識(shí)，更好地將藥學(xué)理論知識(shí)與臨床應(yīng)用實(shí)踐相結(jié)合。對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行藥物咨詢(xún)，可提升藥師的威望，豐富藥師的內(nèi)涵，積累豐富的用藥實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，減少醫(yī)療糾紛[3]，提高醫(yī)療質(zhì)量與安全。優(yōu)良的咨詢(xún)服務(wù)，可提高醫(yī)院的整體服務(wù)水平和工作效率，樹(shù)立良好的社會(huì)形象[4]，盡早糾正藥物使用中的錯(cuò)誤，有利于減少藥物不良反應(yīng)的發(fā)生，使患者在治療過(guò)程中得到更優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。

[1] 李大魁，金有豫，湯光.馬丁代爾藥物大典[M]. 第35版.北京：化學(xué)工業(yè)出版社，2008：1430.

[2] （美） Maryadele JON eil.默克索引[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：1307.

[3] 黃文嫻，徐萍，仇毅.探討藥物電話(huà)咨詢(xún)服務(wù)的開(kāi)展及意義[J].中國(guó)醫(yī)院藥學(xué)雜志，2007，27（12）：1762-1763.

[4] 闞淑月，李云霞，楊建春.開(kāi)展藥物咨詢(xún)，提高藥師地位[J].中國(guó)醫(yī)院藥學(xué)雜志，2004，24（2）：123-124.