黃聞玲

鄭州大學第二附屬醫(yī)院外科，河南鄭州 450014

近年來重癥胸外傷在創(chuàng)傷中所占比例逐漸增加。由于重癥胸外傷患者常常合并其他重要臟器的損傷，一旦發(fā)生病情變化快，即可出現(xiàn)生命危險。因此，嚴密的觀察、有效的治療及良好的護理措施是提高急診重癥胸外傷患者搶救成功率的關鍵。鄭州大學第二附屬醫(yī)院自2000年1月～2009年12月共收治47例重癥胸部外傷患者，現(xiàn)將護理體會報道如下。

1 臨床資料

2000年1月～2009年12月鄭州大學第二附屬醫(yī)院胸外科成功搶救了47例重癥胸外傷患者。其中，男32例，女15例，年齡9～71歲，平均住院20 d。交通事故傷25例，墜落傷10例，擠壓傷6例，銳器傷5例，火器傷1例。所有患者入院時均有不同程度的休克、多發(fā)性肋骨骨折并肺組織裂傷，血氣胸。其中2例右總支氣管斷裂并血氣胸，2例膈肌裂傷，4例胸、腹聯(lián)合傷（肺、肝裂傷）。本組患者經(jīng)早期及時、有效地急救處理，身體恢復良好，無一例死亡。

2 護理

2.1 病情觀察

患者入院時即詢問了解受傷史，在詢問病史的的同時迅速建立靜脈通道，選用粗直的靜脈血管，以利搶救用藥，必要時建立2～3條靜脈通道，同時行心電監(jiān)護。嚴密觀察神志、瞳孔、面色、脈搏、呼吸、血壓變化。在觀察血壓的同時，應特別注意舒張壓的變化，脈壓差＜20 mmHg時，應引起重視；在觀察呼吸的頻率、節(jié)律、深淺度變化外，重點觀察有無反常呼吸及低氧血癥的發(fā)生，因重癥胸外傷常伴有多根肋骨骨折，使胸壁浮動，胸廓失去支持作用，產(chǎn)生反常呼吸和縱隔擺動，導致呼吸循環(huán)障礙。觀察尿液的顏色及量，一般要保持在30 mL/L以上或0.5 ～ 1.0 mL/（kg·h）。

2.2 協(xié)助醫(yī)生搶救

患者入院后行全身檢查，根據(jù)檢查對傷情作出正確的估計，尤其是對休克的嚴重程度和各個重要臟器的功能狀態(tài)的評價。同時進行各種輔助措施，如檢查血型交叉配血、血常規(guī)和生化檢查，各種診斷性穿刺等[1]。妥善處理開放傷口，用無菌敷料如凡士林紗布外加棉墊封閉傷口，盡快恢復胸腔負壓，維持縱隔的生理功能，以減輕呼吸困難癥狀；對局部觸診有捻發(fā)音、踩雪感皮下氣腫者，胸部加壓包扎，必要時行皮下穿刺；擬診心臟、大血管損傷的患者，不應做過多檢查，在抗休克的同時積極準備緊急開胸手術；對于有合并腹部外傷者，應注意檢查腹肌緊張度、壓痛、反跳痛情況，診斷明確者及時手術修補；對于多發(fā)肋骨骨折應用彈力胸帶進行同定[2]。

2.3 胸腔閉式引流的觀察及護理

重癥胸外傷患者，胸腔一般都有不同程度的積血積氣，肺組織受到不同程度的擠壓或挫傷，嚴重者出現(xiàn)呼吸困難，肺不張，肺部感染，威脅患者的生命。胸腔閉式引流術是治療胸外傷的常用方法，而觀察治療效果及發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥就需要護理人員耐心仔細的巡視病房。護理應注意幾個方面：①保持引流管通暢，免受壓、折曲、滑脫、阻塞，引流瓶不能高于患者胸膜腔水平面；②觀察引流液的量、顏色、性質并記錄單位時間內的引流量。若引流量每小時超過200 mL，持續(xù)3 h以上，說明胸腔有進行性出血，應該立即通知醫(yī)生及早行開胸探查手術。③若閉式引流持續(xù)有氣體排出，應考慮是否有氣管或支氣管斷裂的可能，必要時通過胸腔內注入美藍進行確診。④當胸腔引流量小、顏色變淡、肺部聽診呼吸音清晰及X線透視肺膨脹可且無明顯積液則是拔除胸管的指征。

2.4 加強呼吸道管理，保持呼吸道通暢

胸外傷患者由于受傷部位疼痛、肺膨脹不全、肺挫傷或痰液阻塞等原因，致使患者出現(xiàn)呼吸困難，嚴重者發(fā)生肺炎或急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）而危及患者生命。故重型胸外傷患者通過加強呼吸道管理，保持呼吸道通暢，對預防肺不張，減輕肺部感染，減少呼吸衰竭的發(fā)生尤為重要，具體排痰措施如下：①對昏迷患者及時清除口咽部的血塊、嘔吐物及分泌物，使患者取平臥位、頭偏向一側，以防嘔吐物堵塞呼吸道引起窒息，同時給于吸痰管行口、鼻、咽吸痰，必要時氣管切開[3]；②嚴重肺挫傷患者禁健側臥位，以防傷側積血流入健側支氣管引起窒息；③對神志清醒者，向其講明有效咳嗽，咳痰的重要性，教會其正確的方法；定時拍背，每1～2小時1次，拍背時手固定成背隆掌空的杯狀，有節(jié)奏地反復扣擊痰潴留肺段的相應胸壁，使痰液松動，拍背時應避開肋骨骨折處，手術切口處。④常規(guī)霧化吸入，3～4次/d，為使痰液維持在糊狀便于排除一般每次不超過10 min。充分給氧，氧流量3～4 L/min為宜，對危重患者行血氣分析，并根據(jù)其報告及時凋整氧流量和給氧方式。

2.5 并發(fā)ARDS的處理

ARDS是重型胸外傷患者嚴重并發(fā)癥[4-7]，ARDS后易并發(fā)多器官功能障礙綜合癥（MODS）。嚴重胸外傷后氣道分泌物及血液、嚴重肺挫傷或肺不張、伴有腦外傷意識差者、血氣胸及全身創(chuàng)傷應激反應等各種肺內外致病因素作用下，中性粒細胞在肺中聚集、激活釋放氧自由基、蛋白酶和脂質代謝產(chǎn)物，從而導致肺微血管及肺泡上皮的損傷，導致ARDS的發(fā)生。臨床表現(xiàn)為進行性加重的呼吸困難和難以糾正的低氧血癥。ARDS發(fā)生后常規(guī)給氧難以奏效，氣管插管和呼吸末正壓通氣可改善肺的氧合，糾正低氧血癥，復張萎陷的肺泡，因此成為救治急性肺損傷的有效措施。本組并發(fā)ARDS患者3例，特別是對呼吸運動肌力弱、排痰能力不足的患者均應盡早機械通氣。同時大劑量應用糖皮質激素其目的是穩(wěn)定溶酶體膜，降低肺毛細血管的通透性和炎性反應，減輕肺間質及肺泡水腫，減少滲出[8-9]。

2.6 心理護理

由于患者突然遭到外傷的打擊，心理上處于應急狀態(tài)，存在焦慮、恐懼、不安等心理問題。護士應向患者介紹疾病的有關知識，采用解釋、鼓勵、暗示等心理治療手段，盡快消除不良因素的影響，取得患者信任，穩(wěn)定患者情緒。治療過程中觀察患者的各種心理障礙，滿足患者合理的需求。與患者多接觸、多溝通，讓其樹立與疾病做斗爭的信心與勇氣，積極配合治療及護理措施，有利于患者的康復。

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