康立新 董 暉

1.山東省章丘市中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)藥預(yù)防保健中心，山東章丘 250200；2.山東省章丘市中醫(yī)醫(yī)院超聲科，山東章丘 250200

隨著超聲技術(shù)的不斷發(fā)展，胎兒腎積水的超聲檢出率越來(lái)越高，而由此引起的是否終止妊娠及預(yù)后判斷等問(wèn)題日益突出，故做好胎兒產(chǎn)前診斷尤為重要。本研究就筆者所在醫(yī)院2008～2009年度發(fā)現(xiàn)的20例胎兒腎盂積水診斷情況、發(fā)病原因及其隨訪(fǎng)結(jié)果進(jìn)行綜合探討，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組為2008～2009年在筆者所在醫(yī)院定期做產(chǎn)前檢查和住院分娩的單胎孕婦，共20例，均為單胎，初產(chǎn)婦17例，經(jīng)產(chǎn)婦3例，年齡24～36歲。孕婦均不伴有其他疾病，非近親結(jié)婚，夫婦均無(wú)遺傳性疾病。觀(guān)察孕周為24～40周。

1.2 儀器

所用儀器為HDI-5000彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率為3.5 MHz。

1.3 方法

常規(guī)檢查胎兒雙頂徑、股骨長(zhǎng)、胎盤(pán)成熟度及位置、羊水及胎兒各器官有無(wú)異常。胎兒期腎盂積水診斷標(biāo)準(zhǔn)以APD＞1.0 cm為本研究篩查范圍。超聲檢查時(shí)取胎兒腹部橫切面，以脊柱為中心，分別顯示胎兒雙腎橫縱切面，測(cè)量腎盂前后徑（APD），同時(shí)記錄腎皮質(zhì)厚度。所有腎積水患者均在首次檢查后1～2 h復(fù)查，以排除因胎兒膀胱過(guò)度充盈引起的腎積水假象，首查后每周復(fù)查1次B超，對(duì)檢查過(guò)程中發(fā)現(xiàn)腎積水加重明顯的患兒可縮短檢查間歇時(shí)間，產(chǎn)前及胎兒出生排尿后各復(fù)查1次，對(duì)出生后仍有腎積水的嬰兒，每1個(gè)月復(fù)查1次。最長(zhǎng)觀(guān)察時(shí)間為1年。

2 結(jié)果

本組20例孕婦21只腎臟，其中雙腎均存在分離的1例，單側(cè)19例：①腎積水完全消失的共16例17只腎臟，APD在1.0～1.6 cm之間，腎皮質(zhì)厚度＞0.5 cm，腎盂腎盞擴(kuò)張，輸尿管無(wú)擴(kuò)張，膀胱正常，羊水量正常，其中孕晚期積水消失的有4只，出生當(dāng)天腎積水完全消失的有7只，另5例5只腎積水仍存在，隨訪(fǎng)最晚至出生后7個(gè)月腎積水征象全部消失，另1例1只腎臟失訪(fǎng)。②腎積水未恢復(fù)的共3例3只腎臟，APD在1.8～2.4 cm之間，腎皮質(zhì)厚度＜0.5 cm，輸尿管擴(kuò)張，并伴有羊水減少，密切隨訪(fǎng)1年，腎積水加重，無(wú)好轉(zhuǎn)跡象，經(jīng)腎盂造影證實(shí)為輸尿管上段先天性狹窄，行手術(shù)治療并得到證實(shí)。

3 討論

本研究共隨訪(fǎng)20例21只腎臟，腎積水在出生1年內(nèi)消失的16例17只腎臟，占總觀(guān)察數(shù)的81%；失訪(fǎng)1例，占5%，觀(guān)察過(guò)程中積水漸進(jìn)性加重者3例，占總觀(guān)察數(shù)的14%，手術(shù)證實(shí)為腎盂輸尿管先天發(fā)育畸形所致，這一部分積水應(yīng)視作不可復(fù)性，預(yù)后差，應(yīng)采取緊急措施。雖然大多數(shù)腎積水是生理性，可復(fù)性的，預(yù)后較好，但對(duì)于重度腎積水，長(zhǎng)時(shí)間觀(guān)察不消失的一定要密切隨訪(fǎng)，超聲診斷為胎兒腎積水，究竟該怎樣處理，一直是一個(gè)值得商榷的課題，因此對(duì)胎兒腎積水的預(yù)后判斷方面的研究應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)。新生兒腎盂積水并不少見(jiàn)，其病理生理過(guò)程仍不十分清楚，所以也沒(méi)有很好的干預(yù)措施，只能被動(dòng)的采取中止妊娠的方法。所以對(duì)于胎兒腎積水，早期發(fā)現(xiàn)，追查隨訪(fǎng)，早期識(shí)別由梗阻引起的腎盂積水是非常重要的。

3.1 產(chǎn)生胎兒腎積水的原因

胎兒發(fā)生腎積水的原因較為復(fù)雜，自然病程不清楚，綜合各方面報(bào)道，有以下幾方面原因：①由于胎兒泌尿道對(duì)孕激素的反應(yīng)而致暫時(shí)性宮內(nèi)腎盂擴(kuò)張[1]；②胎兒期尿流量比新生兒期大4～6倍，這種高流量可在無(wú)顯著性梗阻情況下，造成膀胱內(nèi)大量尿液充盈，輸尿管、腎盂擴(kuò)張[2]；③各種原因引起的輸尿管收縮節(jié)律失調(diào)，使腎盂內(nèi)尿液發(fā)生滯留時(shí)，也可造成不同腎積水，胎兒娩出后，輸尿管收縮節(jié)律失調(diào)等到好轉(zhuǎn)及恢復(fù)[3]，積水消失；④部分腎盂輸尿管可能存在某些解剖結(jié)構(gòu)異常，且多有泌尿功能不全現(xiàn)象，繼而導(dǎo)致積水形成；⑤中胚層發(fā)育缺陷：梅干腹綜合征。

3.2 預(yù)后判斷及隨訪(fǎng)

胎兒腎積水的預(yù)后因素有多方面，單側(cè)積水先看積水程度，是否有腎皮質(zhì)的改變及羊水的減少，若是雙側(cè)應(yīng)加以重視，并密切觀(guān)察腎臟功能的變化，因此，關(guān)于胎兒腎積水，在臨床工作中要注意以下問(wèn)題：①胎兒腎積水是雙側(cè)還是單側(cè)？②腎積水的程度？③是否合并腎臟形態(tài)、體積、數(shù)目的異常？④有無(wú)合并輸尿管的擴(kuò)張？⑤是否合并羊水的改變？⑥測(cè)量腎積水的寬度是要采用標(biāo)準(zhǔn)腹部橫切位，膀胱排空后進(jìn)行測(cè)量；⑦腎積水的隨訪(fǎng)復(fù)查應(yīng)列入常規(guī)。綜合本研究及國(guó)內(nèi)外相關(guān)報(bào)道可以看出，大部分胎兒腎積水在隨訪(fǎng)觀(guān)察過(guò)程中積水變化較輕直至消失，可完全恢復(fù)，預(yù)后良好，少數(shù)重度腎積水出現(xiàn)加重情況，預(yù)后差，需采取緊急措施[4]。從診斷腎積水到產(chǎn)后隨訪(fǎng)，超聲診斷都起著重要作用，但胎兒腎積水病理生理復(fù)雜，彩超診斷雖然可以發(fā)現(xiàn)胎兒腎積水，但是它也有一定的局限性，并不能明確腎積水發(fā)生的真正原因，更不能預(yù)測(cè)腎積水的發(fā)展方向。

因此，發(fā)現(xiàn)胎兒腎積水不要急于終止妊娠，應(yīng)充分征求臨床醫(yī)生的診斷意見(jiàn)，同時(shí)密切觀(guān)察胎兒腎積水的發(fā)展情況，結(jié)合其他檢查更好的了解胎兒腎積水的發(fā)展趨向。如有必要，再考慮是否中止妊娠。

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[2] 牛之彬，王常林.胎兒腎積水的產(chǎn)前診斷與預(yù)后觀(guān)察[J].中國(guó)優(yōu)生與遺傳雜志，2005，13（10）： 96-97，120.

[3] 秦真英.胎兒腎盂輕、中度擴(kuò)張與兒童腎輸尿管病變發(fā)病率的研究[J].中國(guó)超聲診斷雜志，2006，7（2）：124-126.

[4] 宋子剛，付琰，朱文娜.超聲診斷胎兒左輸尿管末端重度狹窄繼發(fā)左腎積水1 例 [J].中外醫(yī)學(xué)研究，2011，9（17）：46.