池永勇 辛明東 姜云峰 許承利

吉林省延邊腫瘤醫(yī)院，吉林延吉 133000

胸頂部膿腔為主的膿胸在消滅膿腔方面非常困難，尤其是第1次胸廓成形術(shù)失敗后第2次手術(shù)增加了治療難度。筆者所在醫(yī)院2005年1月～2010年5月，為25例胸頂部膿腔為主的膿胸患者實(shí)施肩胛骨崗下切除加胸廓成形術(shù)，取得滿意療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

全組25例患者中男16例，女9例；年齡24～79歲，平均46.08歲；病程6個(gè)月～10年；主要癥狀有咳嗽、胸痛、低熱、消瘦、氣促等。膿腔位左胸15例，右胸10例，合并支氣管胸膜瘺11例、肺內(nèi)結(jié)核灶15例（雙側(cè)3例、對(duì)側(cè)3例、同側(cè)9例）、左肺切除術(shù)后的左側(cè)全膿胸5例、支氣管殘端瘺13例、胸廓成形術(shù)后復(fù)發(fā)3例。診斷為慢性結(jié)核性膿胸23例，肺部感染并細(xì)菌性慢性膿胸2例。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前膿腔的滅菌處理 將250 mg的新霉素和150 mg的多粘菌素，一起溶于100 mL生理鹽水，全組進(jìn)行胸腔閉式引流管內(nèi)反復(fù)灌洗。進(jìn)行分泌物細(xì)菌培養(yǎng)、抗菌素藥物敏感試驗(yàn)選擇細(xì)菌敏感抗菌素靜脈給藥抗菌治療4～5 d。結(jié)核性膿胸術(shù)前抗結(jié)核治療6～8周。

1.2.2 手術(shù)方法 采用雙腔氣管插管麻醉，患者側(cè)臥位，全部采用肺切除原切口，首先游離肩胛骨崗下部分，切除肩胛骨崗下部分，其周圍的骨骼肌待用。切除第6肋骨，沿肋床切開(kāi)增厚的壁層纖維板，顯露胸腔或支氣管殘端瘺瘺口，將腔內(nèi)膿液、干酪樣壞死物、纖維素、肉芽、膿苔徹底清除干凈，用紗布、碘伏反復(fù)涂擦胸腔壁，直至清理理想為止；相應(yīng)依次切除數(shù)段肋骨，但必須保留第1肋骨，再沿肋床切開(kāi)增厚纖維板，纖維板與肋間肌組織不剝離[1]，支氣管殘端瘺瘺口需要將一端肋間肌和纖維板切斷，將纖維板反轉(zhuǎn)用肋間肌面進(jìn)行填充或修補(bǔ)瘺口。肩胛骨周圍的骨骼肌沿第1肋間送入胸腔內(nèi)填充胸腔（膿腔）頂部。附著肋間肌的纖維板依順序列于胸腔底部。放置引流管并加壓包扎手術(shù)創(chuàng)面。

1.2.3 術(shù)后的處理 術(shù)后加壓包扎至少5周[2]。

2 結(jié)果

全組患者中24例患者Ⅰ期愈合， 1例由于殘端瘺復(fù)發(fā)，行鎳鈦記憶合金內(nèi)支架置入封堵支氣管殘端瘺，二次手術(shù)而愈合。術(shù)后全組無(wú)手術(shù)死亡患者，隨訪0.5 ～ 5.0年無(wú)膿胸和支氣管殘端瘺復(fù)發(fā)。

3 討論

在慢性膿胸的治療上纖維板剝脫術(shù)和胸廓成形術(shù)是最主要的治療手段，在纖維板剝脫術(shù)無(wú)法達(dá)到治療效果時(shí)采取胸廓成形術(shù)，以胸頂部膿腔為主的膿胸應(yīng)用傳統(tǒng)的胸廓成形術(shù)加腹直肌瓣填充、胸大肌瓣填充、胸背闊肌瓣填充、大網(wǎng)膜填充等治療手段無(wú)法達(dá)到治療效果，往往手術(shù)失敗而告終。肩胛骨崗下切除加胸廓成形術(shù)對(duì)以胸頂部膿腔為主的膿胸的治療效果滿意。下面主要討論術(shù)前的滅菌處理、消滅膿腔腔隙的手術(shù)方法、支氣管殘端瘺的處理。

3.1 術(shù)前膿腔的滅菌處理

將250 mg的新霉素和150 mg的多粘菌素，一起溶于100 mL生理鹽水，進(jìn)行胸腔閉式引流管內(nèi)反復(fù)灌洗。本組12例患者實(shí)施反復(fù)灌洗滅菌處理，13例合并支氣管殘端瘺未實(shí)施胸腔閉式引流管內(nèi)反復(fù)灌洗滅菌處理，以免發(fā)生對(duì)側(cè)肺吸入性肺炎。全組進(jìn)行分泌物細(xì)菌培養(yǎng)、抗菌素藥物敏感試驗(yàn)，選擇細(xì)菌敏感抗菌素靜脈給藥抗菌治療4～5 d。結(jié)核性膿胸術(shù)前抗結(jié)核治療6～8周。

3.2 消滅膿腔腔隙的手術(shù)方法

胸廓成形術(shù)需要切除足夠的肋骨使胸廓塌陷以閉合肺切除術(shù)后的腔隙。塌陷的胸壁與縱隔胸膜必須接觸才能通過(guò)Ⅱ期愈合封閉腔隙[3]。消滅腔隙的措施主要有：①切除肋骨軟化胸壁。②充分的填充組織。③有效的加壓包扎。胸廓成形術(shù)方法多種多樣，如切除肋骨軟化胸壁的前提下腹直肌瓣填充、胸大肌瓣填充、胸背闊肌瓣填充、大網(wǎng)膜填充等。通過(guò)上述術(shù)式絕大部分膿胸得以痊愈，但肺切除術(shù)后的膿胸治愈率較低。主要原因有：①胸腔容積大，胸腔頂部需要大量的填充物，填充物的不足使形成殘腔手術(shù)失敗而復(fù)發(fā)。②第1次胸廓成形術(shù)失敗后患者胸大肌、背闊肌無(wú)法再利用，腹直肌、大網(wǎng)膜對(duì)胸腔頂部起不了填充作用。③切除肋骨軟化胸壁，胸大肌瓣、背闊肌瓣填充胸腔頂部但肩胛骨的存在無(wú)法達(dá)到消滅胸頂部腔隙目的，阻礙了術(shù)后胸腔頂部有效的壓迫形成殘腔手術(shù)失敗而復(fù)發(fā)。肩胛骨崗下切除后：①有效地壓縮了胸腔頂部的容積。②增填了肩胛骨附著的骨骼肌及結(jié)締組織等填充物。③解除了肩胛骨對(duì)胸腔頂部的屏障，術(shù)后能有效地壓迫胸腔頂部提供了條件。

3.3 支氣管殘端瘺的處理

采用支氣管鏡注入醫(yī)用膠治療支氣管殘端瘺有成功的報(bào)道[4]，但支氣管殘端瘺口不宜太大，瘺口宜＜0.3 cm，殘端無(wú)感染的患者效果較好。而本組肺切除術(shù)后支氣管殘端瘺的都是肺結(jié)核患者，支氣管殘端炎癥、糜爛較重，醫(yī)用膠不宜粘牢，也不易愈合，因此本組沒(méi)有采用此種方法。采用鎳鈦記憶合金支架置入治療支氣管殘端瘺有成功報(bào)道[5]，此種方法及時(shí)、準(zhǔn)確、可靠，但有刺激性咳嗽、胸骨后疼痛等不良反應(yīng)，對(duì)癥處理后明顯緩解，本組采用1例效果滿意。支氣管殘端瘺手術(shù)方法：術(shù)中支氣管殘端瘺瘺口需要將一端肋間肌和纖維板切斷，將纖維板反轉(zhuǎn)用肋間肌面進(jìn)行填充或修補(bǔ)瘺口，本組13例患者采用，12例成功，1例失敗，實(shí)施鎳鈦記憶合金支架置入治療，封堵支氣管殘端瘺后行二次手術(shù)而治愈。采用電視縱膈鏡下閉合支氣管胸膜瘺的報(bào)道[6]。

筆者所在醫(yī)院2005年1月以來(lái)，對(duì)胸頂部膿腔為主的膿胸患者實(shí)施肩胛骨崗下切除加胸廓成形術(shù)，取得滿意的效果，全組病例中24例患者Ⅰ期愈合，1例由于殘端瘺復(fù)發(fā)，行鎳鈦記憶合金內(nèi)支架置入封堵支氣管殘端瘺，二次手術(shù)而愈合。術(shù)后全組無(wú)手術(shù)死亡患者，隨訪0.5 ～ 5.0年無(wú)膿胸和支氣管殘端瘺復(fù)發(fā)。

肩胛骨崗下部分切除加胸廓成形術(shù)是胸頂部膿腔為主的膿胸和胸廓成形術(shù)后復(fù)發(fā)膿胸的有效的治療方法之一。

[1] 楊宗夫，張祥英，范進(jìn)賢，等.保留壁層纖維板的胸廓成形術(shù)治療慢性膿胸33例[J].中華胸心血管外科雜志，2004，20：373.

[2] 孫衍慶.現(xiàn)代胸心外科學(xué)[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2000：551.

[3] 石應(yīng)康.胸心外科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2000：363.

[4] 劉惠萍，李乃斌，張德海，等.纖維支氣管鏡下支氣管殘端瘺的臨床處理[J].中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2005，11（10）：1105.

[5] 朱偉，張希全.鎳鈦記憶合金支架置入治療支氣管狹窄和支氣管殘端瘺[J].實(shí)用醫(yī)藥雜志，2008，25（4）：422.

[6] Tcherveniakov P,Menon A,Milton R,et al.Video-assisted mediastinoscopy(VAM)for surgical resection of ectopic parathyroid adenoma[J].J Cardiothorac surg,2007,15(2):41.