李柱敏

產(chǎn)后出血指胎兒娩出后24 h內(nèi)失血量超過(guò)500 ml，為分娩期嚴(yán)重并發(fā)癥，居我國(guó)產(chǎn)婦死亡原因首位，發(fā)病率占分娩總數(shù)的2%～3%[1]。隨著剖宮產(chǎn)率的逐年升高，控制剖宮產(chǎn)術(shù)中大出血，是降低產(chǎn)婦病死率的重要措施。而我們?cè)诠ぷ髦心繙y(cè)出血量多低于實(shí)際出血量，據(jù)報(bào)道，術(shù)中實(shí)際出血量約為目測(cè)法的2.4倍[2]。本文通過(guò)回顧分析32例產(chǎn)后出血病例，探討關(guān)于剖宮產(chǎn)術(shù)后早期出血原因及處理方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料2005年6月至2010年10月，我院行剖宮產(chǎn)術(shù)394例，其中早期產(chǎn)后出血32例，占8.1%，計(jì)初產(chǎn)婦25例，經(jīng)產(chǎn)婦7例;擇期剖宮產(chǎn)14例，急診剖宮產(chǎn)18例;妊娠期高血壓病4例，雙胎妊娠2例，巨大兒5例，瘢痕子宮3例，胎盤(pán)粘連3例，胎盤(pán)早剝1例，胎盤(pán)植入1例。

1.2 出血情況及原因手術(shù)均采用子宮下段橫切口，出血量為500～1000 ml的22例;1000～2000 ml的9例;＞2000 ml的1例。出血原因:產(chǎn)后出血原因多種，可共存，其中子宮收縮乏力24例，胎盤(pán)因素8例，裂傷4例。

1.3 止血方法為預(yù)防產(chǎn)后出血，我院常規(guī)于胎兒娩出后立即宮體注射縮宮素20 IU，同時(shí)靜脈滴注縮宮素20 IU，盡量使胎盤(pán)自然剝離并協(xié)助其完整娩出。經(jīng)上述處置后出現(xiàn)早期產(chǎn)后出血，針對(duì)病因分別處理，計(jì)利用宮縮劑配合按摩子宮止血32例，壓迫、縫扎止血(包括結(jié)扎子宮動(dòng)脈)14例，宮腔紗條填塞止血6例，切除子宮1例。

2 結(jié)果

32例患者，1例因胎盤(pán)植入，行子宮次全切除術(shù)，其余患者經(jīng)采取上述相應(yīng)措施后，出血均控制，子宮均保留，32例患者胎兒均存活并臨床治愈出院。

3 討論

3.1 出血原因子宮收縮乏力、胎盤(pán)因素、軟產(chǎn)道裂傷及凝血功能障礙是產(chǎn)后出血主要原因[1]。本報(bào)告因資料的局限性，無(wú)凝血功能障礙所致的產(chǎn)后出血病例。

總結(jié)32例患者的出血原因與其剖宮產(chǎn)指征相關(guān)，如中、重度的妊娠期高血壓疾病、胎盤(pán)早剝所致子宮胎盤(pán)卒中、雙胎、巨大兒等導(dǎo)致的子宮肌層過(guò)度伸展，縮復(fù)作用的減弱、瘢痕子宮所致的肌纖維缺乏彈力等均可導(dǎo)致子宮收縮乏力。而胎盤(pán)因素所致的產(chǎn)后出血多與前置胎盤(pán)、胎盤(pán)粘連、植入有關(guān)，尤其前置胎盤(pán)附著的子宮下段肌層菲薄，收縮力差，血竇不易關(guān)閉而容易大出血。本報(bào)告中出血量最多的2300 ml者即為前置胎盤(pán)并附著于子宮前壁，切開(kāi)時(shí)損傷所致。子宮下段切口的裂傷多與瘢痕子宮、切口位置、娩頭技巧不當(dāng)有關(guān)。

3.2 產(chǎn)后出血的防范及處理為減少剖宮產(chǎn)術(shù)早期產(chǎn)后出血，應(yīng)于術(shù)前準(zhǔn)備充分，做好高危因素的識(shí)別，術(shù)中手法得當(dāng)，早期辨別出血傾向并正確干預(yù)，術(shù)后密切觀察，三者缺一不可。

3.2.1 高危因素識(shí)別及術(shù)前準(zhǔn)備對(duì)于可能引起產(chǎn)后出血的因素，如引起子宮張力過(guò)大的多胎、巨大兒;影響宮縮的瘢痕子宮、產(chǎn)程過(guò)長(zhǎng)，應(yīng)正確認(rèn)識(shí)并做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備。對(duì)于胎盤(pán)異常，應(yīng)于術(shù)前超聲檢查中明確附著位置，避免切開(kāi)子宮時(shí)損傷胎盤(pán)。針對(duì)術(shù)前出血風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估，宮縮類(lèi)藥物、宮腔填塞所需紗布等都應(yīng)是備用狀態(tài)，必要備血，而術(shù)者之間的密切配合和娩頭技巧、“U”型、“8”字等各種縫扎技巧的熟練應(yīng)用更是每個(gè)臨床醫(yī)生所應(yīng)具備的。

3.2.2 術(shù)中出血防范及處理①子宮切口位置的選擇與處理臨床多采取子宮下段橫切口，但不宜過(guò)低，大小應(yīng)適中，對(duì)于前置胎盤(pán)，應(yīng)根據(jù)胎盤(pán)位置適當(dāng)改變切口位置，不能盲目的切開(kāi)子宮[3]，注意娩頭手法，縫合時(shí)充分暴露視野，注意切口邊緣的檢查。②加強(qiáng)宮縮宮縮狀態(tài)與產(chǎn)后出血息息相關(guān)。保持良好的宮縮狀態(tài)，給予促進(jìn)宮縮的藥物(縮宮素、米索前列醇等)，配以適當(dāng)?shù)淖訉m按摩，可減少術(shù)中出血量?？s宮素因高效、安全為臨床廣泛應(yīng)用，使用中應(yīng)根據(jù)子宮收縮情況，不斷調(diào)整滴入量，以最少的滴入劑量維持子宮肌最佳的收縮狀態(tài)，而不發(fā)生出血，減少副反應(yīng)[4]。對(duì)于頑固性的產(chǎn)后出血可采用直視下宮腔紗條填塞，本報(bào)告中6例患者經(jīng)此法處理，方法簡(jiǎn)單，效果佳。③胎盤(pán)的處理當(dāng)胎兒娩出后，應(yīng)加強(qiáng)宮縮后幫助胎盤(pán)完整剝離并娩出，不應(yīng)盲目強(qiáng)行剝離。研究發(fā)現(xiàn)，外“8”字縫扎止血和繞圈間斷縫扎分別用于局部胎盤(pán)床的大血竇出血者和部分胎盤(pán)粘連或植入，剝離后局部出血者效果良好[5]。對(duì)于胎盤(pán)植入可根據(jù)植入面積行部分子宮肌層切除或子宮次全切除術(shù)。④子宮切除應(yīng)最大限度保留患者的生育能力的同時(shí)搶救患者生命，對(duì)難以控制的大出血、或疑因羊水栓塞所致的出血應(yīng)果斷切除子宮，不能盲目等待，做到既慎重，又果斷。本報(bào)告中胎盤(pán)植入1例，因植入面積大，出血量多，行子宮次全切除術(shù)。

3.2.3 術(shù)后的護(hù)理及觀察產(chǎn)后2 h是產(chǎn)后出血高峰期，密切監(jiān)測(cè)產(chǎn)婦生命體征，陰道流血量，必要超聲了解腹腔及宮縮狀態(tài)，同時(shí)輔以抗感染、抗休克等對(duì)癥治療，促進(jìn)患者恢復(fù)。

總之，產(chǎn)后出血是產(chǎn)科醫(yī)生面臨的重大難題。為預(yù)防產(chǎn)后出血，應(yīng)注意加強(qiáng)計(jì)劃生育、產(chǎn)前保健的宣教，減少流產(chǎn)、引產(chǎn)次數(shù)，降低胎盤(pán)粘連、植入的發(fā)生率，對(duì)于高危孕婦加強(qiáng)產(chǎn)前檢查的次數(shù)，提前到有搶救條件的醫(yī)院待產(chǎn)，正確處理產(chǎn)程，加強(qiáng)產(chǎn)后觀察[1]，術(shù)前準(zhǔn)備充分，術(shù)中操作規(guī)范，才能最大限度減少血液流失，維護(hù)生育功能，保護(hù)生命。

[1]樂(lè)杰.婦產(chǎn)科學(xué).第7版.人衛(wèi)生出版社:205-208.

[2]王謝桐，劉新民.剖宮產(chǎn)術(shù)中出血的防治.中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2003，19(7):389.

[3]付澤霞.72例前置胎盤(pán)剖宮產(chǎn)手術(shù)體會(huì).中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2010，5(1):107.

[4]楊孜.剖宮產(chǎn)術(shù)中術(shù)后大出血的防范與處理.中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2008，24(10):739.

[5]付俊明.剖腹產(chǎn)術(shù)中出血臨床治療分析.中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2010，5(1):92.