嚴命熔 林琛 熊克輝

腹股溝疝為臨床常見、多發(fā)病，據(jù)文獻記載，高達27%的男性、2%的女性一生中都可能罹患腹股溝疝[1]。成人腹股溝疝均無法自愈，須手術(shù)治療以預(yù)防或減少急性并發(fā)癥發(fā)生。100多年來，腹股溝疝修補經(jīng)歷了漫長的歷史，出現(xiàn)了Marcy、Bassini、Mcvay、Shouldice等經(jīng)典的組織對組織修補術(shù);無張力修補術(shù)包括前層嵌合體修補和腹膜前間隙墊物修補等，前者包括Lichtenstein、Gilbert等，后者包括Rives、Stoppa、Wantz GPRVS等，腹腔鏡無張力修補術(shù)包括TAPP、TEP等[2]。完全腹膜外腹股溝疝修補(total extraperitonealherniorrhaphy，TEP)是目前腹腔鏡下腹股溝疝修補的標準術(shù)式之一[3]。這一手術(shù)是由美國肯塔基大學(xué)的McKernan醫(yī)師在1993年所建立的[4]，其修補理念重點強調(diào)恥骨肌孔結(jié)構(gòu)的全覆蓋，有別于傳統(tǒng)術(shù)式經(jīng)腹股溝管的前入路，不需要打開腹股溝管，最大限度避免損傷精索和減少補片置于淺層的異物、疼痛感[3]。因腹腔鏡手術(shù)學(xué)習(xí)曲線長、費用高，難以在基層醫(yī)院大范圍開展。近年來我科于開放條件下行TEP術(shù)治療腹股溝疝及股疝80例，治療效果均滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集我科2008年10月至2009年9月間腹股溝疝患者80例，其中男76例，女4例，單側(cè)疝68例，雙側(cè)疝12例，術(shù)中證實斜疝57例，直疝20例，3例為斜疝和直疝并存(復(fù)合疝)?；颊吣挲g31～78歲，平均56.3歲。病史1個月至20余年不等，腹股溝包塊直徑最小約2 cm，最大者近15 cm。復(fù)發(fā)疝共6例。

1.2 手術(shù)方法開放TEP手術(shù)應(yīng)用單層網(wǎng)片修補，手術(shù)步驟如下:硬膜外麻醉，取下腹正中切口，依次切開皮膚、皮下組織;游離腹膜前間隙，縱行切開腹直肌前鞘，鈍性向患側(cè)牽開腹直肌顯露其深部的腹橫筋膜及腹膜前脂肪層，拉鉤將腹橫筋膜提起，向外側(cè)及下方游離依次顯露下腹壁及腹股溝區(qū)的腹膜前間隙結(jié)構(gòu);處理疝囊:若為直疝，在腹壁下血管內(nèi)側(cè)可見有腹膜凸起，疝囊游離后，將其折疊連續(xù)內(nèi)翻縫合。若為斜疝，在腹壁下血管外側(cè)的內(nèi)環(huán)口，可見斜疝的起始部分，即突向腹股溝管的腹膜，若疝囊較小，可向外側(cè)分離拉出整個疝囊，多數(shù)情況下需要在內(nèi)環(huán)口處切開腹膜，回納疝囊內(nèi)容物后，用血管鉗提起疝囊，在疝囊頸部高位離斷，用2-0可吸收縫線連續(xù)縫合近端疝囊頸腹膜，疝囊遠端徹底止血后敞開。股疝位置更深，在髂恥束下方，髂血管內(nèi)側(cè)可見凸起的疝囊頸，可切開后還納疝內(nèi)容物，再橫斷疝囊，連續(xù)縫合;壁化精索將精索和輸精管自內(nèi)環(huán)水平的腹膜向近端至少游離6～8 cm，使其與下方緊貼的腹膜分開，即所謂的“壁化精索”[5](parietalization of the spermatic cord);補片置入采用聚丙烯網(wǎng)片，大小10 cm 15 cm。直視下置入覆蓋整個恥骨肌孔缺損。利用腹壓固定，具體是將補片展平放置后，利用體位變化即從頭低位變?yōu)轭^高腳低位使腹膜向前凸起，壓向網(wǎng)片，這樣網(wǎng)片即可固定在腹膜外盆壁和腹壁的肌肉之間[6]。術(shù)后常規(guī)砂袋壓迫切口4 h。

2 結(jié)果

80例患者術(shù)后均恢復(fù)良好，手術(shù)耗時平均42 min，平均住院時間4.1 d，恢復(fù)正?；顒訒r間6.2 d，尿潴留1例(1.25%)，術(shù)后腹股溝區(qū)痛1例(1.25%)，術(shù)后血清腫2例(2.5%)，2個月后自行吸收，術(shù)后無陰囊水腫、切口感染、神經(jīng)感覺異常、缺血性睪丸炎，術(shù)后隨訪2～3年無復(fù)發(fā)。

3 討論

法國的Fruchaud醫(yī)師于1956年提出了“恥骨肌孔”的概念[5]。Stoppa和Rivers醫(yī)師以及美國的Wantz醫(yī)師強調(diào)了“恥骨肌孔”在腹股溝疝解剖結(jié)構(gòu)中的重要性。疝外科的現(xiàn)代概念認為恥骨肌孔才是所有腹股溝疝發(fā)生的主要薄弱區(qū)域，該區(qū)域薄弱或缺損是腹股溝區(qū)疝發(fā)生的根本原因，對恥骨肌孔(腹橫筋膜)的修補才是真正意義的腹股溝區(qū)疝修補。目前僅有腹膜前間隙的修補才能在整個恥骨肌孔部位真正建立永久性的防御機制，腹膜前修補手術(shù)達到“全腹股溝區(qū)”的增強修復(fù)。腹膜前疝修補方法很多，包括腹腔鏡的TEP、普理靈疝裝置(PHS)、Kugel補片及Stoppa的加強內(nèi)臟囊等方法[7]。但是由于其手術(shù)學(xué)習(xí)的曲線較長，或臨床需要的費用較高一直沒有大范圍的在基層醫(yī)院推廣。開放式TEP手術(shù)屬后入路腹膜前修補，是針對恥骨肌孔存在的或潛在的缺損進行修補，手術(shù)主要是在腹直肌深面、即腹膜前建立一解剖間隙，處理疝囊、壁化精索、放置一較大張補片，完全遮蓋住恥骨肌孔存在的或潛在的缺損，借助于腹內(nèi)壓力，將網(wǎng)片固定在腹膜外盆壁和腹壁的肌肉之間，術(shù)中要在腹膜前分離出相應(yīng)的間隙，不需要縫合固定補片。開放的TEP手術(shù)其學(xué)習(xí)曲線明顯要短于上述幾種腹膜前疝修補的方法，其材料也可以完全使用普通的聚丙烯平片，臨床費用更低。另外，因修補過程不需要解剖腹股溝管及相關(guān)結(jié)構(gòu)，比前入路的Lichtenstein、Rutkow、Gilbert術(shù)式及腹腔鏡下修補手術(shù)操作明顯簡化。

開放TEP術(shù)式幾乎適用于無手術(shù)禁忌證的各種類型腹股溝疝(包括直疝、斜疝、股疝和閉孔疝等)的患者，尤其適用于疝環(huán)或腹橫筋膜缺損較大的腹股溝疝。單一切口完成雙側(cè)疝、復(fù)合疝修補以及對于發(fā)現(xiàn)對側(cè)隱匿疝是其另一顯著優(yōu)勢。

總之，開放式的TEP手術(shù)由于可以在直視下用普通器械完成，因此比腔鏡下的TEP方法學(xué)習(xí)曲線更短，手術(shù)更簡單，療效確切，術(shù)后并發(fā)癥少，費用更低，值得在基層醫(yī)院推廣。

[1]Primatesta P，Goleacre MJ.Inguinal hernia repair:incidence of elective and emergency surgery，readmission and mortality.Int J Epidemiol，1996，25:835-839.

[2]郭仁宣，蘇東明譯.腹外疝外科治療.遼寧科學(xué)技術(shù)出版社，2003:7-9.

[3]陳雙.腹股溝疝外科學(xué).廣州:中山大學(xué)出版社，2005:28-42.

[4]McKernan JB，LawsHL.Laparoscopic repair of inguinalhernias using a totally extraperitoneal prosthetic approach.Surg Endosc，1993，7:26-28.

[5]Read RC.The preperitoneal approach to the groin and the inferior epigastric vessels.Hernia，2005，9:79-83.

[6]陳雙.開放式TEP疝修補術(shù)[J/CD].中華疝和腹壁外科雜志:電子版，2010，4(1):1-3.

[7]馬頌章，韓加剛.無張力疝修補手術(shù)的回顧和展望.中國實用外科雜志，2006，26(11):813-814.