胡小葉 王曉紅 林孝坤

溫州醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院微創(chuàng)外科 溫州325027

腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡保膽取石術的圍手術期護理

胡小葉 王曉紅 林孝坤

溫州醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院微創(chuàng)外科 溫州325027

膽囊結石 腹腔鏡 膽道鏡 保膽取石術圍手術期護理

目前，腹腔鏡膽囊切除術推崇為治療膽囊結石的金標準［1］，然而膽囊切除術并不適合所有膽囊結石的患者，隨著人們對生活質量要求的提高，患者對保留膽囊的愿望愈加強烈。研究［2］表明，膽囊具有復雜和極為重要的功能，對具有正常功能的膽囊不應列入切除的范圍。2008年3月—2010年6月本院微創(chuàng)外科對44位膽石癥患者采用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡直視下保膽取石術，通過在手術前后充分的準備、密切的病情觀察，精心的護理，取得滿意療效?，F(xiàn)將圍手術期的護理介紹如下。

1 臨床資料

2008年3月—2010年6月以來開展腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡保膽取石術44例，其中男18例，女26例，年齡15～59歲，平均41.3歲。無癥狀或僅有輕微右上腹脹痛病史，無黃疸;術前B超評估:選擇膽囊大小60～80mm，膽囊壁厚不超過4mm;結石數(shù)量1～3枚;膽囊管無結石嵌頓;膽汁透聲好以及膽總管無擴張和無結石;膽囊收縮功能良好者。

44例全部成功實施保膽取石術;其中膽囊單發(fā)結石28例，多發(fā)結石16例;手術時間30～60min。術中出血10～50mL;住院時間3～5天;術后6h內出現(xiàn)臍部創(chuàng)口滲血3例，予腎上腺素棉球壓迫止血后停止出血;其余均未出現(xiàn)膽漏、腹腔感染、切口感染等并發(fā)癥，均治愈出院。術后2周開始服用熊去氧膽酸300mg/d。術后隨訪3～12個月，均未見膽囊結石復發(fā)，無發(fā)作膽囊炎，無繼發(fā)性膽總管結石，無消化道不適癥狀。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 術前準備管理 ①手術區(qū)皮膚護理:由于需在臍部做切口，故臍部清潔尤為重要，首先常規(guī)清潔臍部，然后用松節(jié)油溶解臍部污垢，再用酒精消毒，防止從臍部污染腹腔并發(fā)感染。并囑患者及時用溫水清洗臍部，以減少松節(jié)油對皮膚的刺激。本組患者有2例因臍部較深松節(jié)油去污后未及時清洗出現(xiàn)臍周皮膚發(fā)紅，有燒灼感，予溫水反復沖洗后發(fā)紅消退。②飲食管理:術前1天進食清淡易消化飲食，術前12h禁食，4h禁水。

2.1.2 心理護理 腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡直視下保膽取石術為新型治療膽囊結石的方法，與常規(guī)的LC術比較，保留有功能的膽囊，具有微創(chuàng)、安全、并發(fā)癥少、患者生活質量高等優(yōu)點。但由于該手術的技術要求很高，多數(shù)患者擔心手術能否成功，因此術前護士根據(jù)患者的實際情況(年齡、性別、教育程度等)及接受能力，用通俗易懂的語言向患者仔細講解腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡保膽取石術的可靠性及臨床開展情況，消除患者的焦慮及不必要的擔心，使之處于良好的術前心理狀態(tài)，能夠主動積極地配合醫(yī)護人員完成各項術前準備。

2.2 術中護理

2.2.1 巡回護士的配合 患者進入手術室后安排患者的手術體位(平臥位)，調節(jié)好燈光，使手術野充分暴露，將調試好的腹腔鏡與膽道鏡置于備用狀態(tài)，預調氣腹壓力至13～15mmHg，在麻醉開始前備齊各類搶救儀器和藥品，建立靜脈通路，為患者連接心電監(jiān)護儀。協(xié)助麻醉醫(yī)師進行生命體征的監(jiān)測。

2.2.2 器械護士的配合 熟練安裝好腹腔鏡器械，并按使用順序擺放于無菌器械臺上。手術開始后及時通過電視屏幕準確遞給術者所需器械。當醫(yī)生在膽囊底部做好切口后，需做好膽道鏡的使用準備，連接好輸液管，將輸液管下端與纖維膽道鏡鞘上的進水口相連接。配合醫(yī)生在劍突下切口內置入膽道鏡，遞鉗協(xié)助膽道鏡通過膽囊開口取石及探查。協(xié)助醫(yī)生取出膽囊內結石及生理鹽水溶液沖洗腹腔，再次檢查創(chuàng)面，證實無出血，無膽漏，與巡回護士認真清點手術器械、縫針、紗布，關閉二氧化碳閥門，排盡腹腔內二氧化碳氣體，觀察穿刺口無出血，退出腹腔鏡。

2.3 術后護理

2.3.1 疼痛護理 本組44例患者行腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡直視下保膽取石術后均有不同程度的切口疼痛，切口疼痛多發(fā)生在術后18h內，以臍部切口為著，采用輕柔的樂曲來分散患者的注意力緩解疼痛，癥狀嚴重者遵醫(yī)囑使用凱紛、杜冷丁等鎮(zhèn)痛劑。對情緒緊張?zhí)弁慈淌苣芰^差者，術前30min口服西樂葆1片;其中有7例患者述肩部疼痛，CO2氣腹是導致術后肩部疼痛的基本病理生理［3］，術后適當延長吸氧時間(持續(xù)低流量吸氧12～18h)，提高氧分壓，促進二氧化碳排出，按摩肩部以減少肌肉中乳酸堆積，術后早期適量下床活動有助于肩部酸痛的緩解［4］。

2.3.2 嘔吐護理 嘔吐是腹腔鏡術后最常見的癥狀［5］，由于精神緊張［6］、麻醉、手術操作、人工氣腹等因素影響，術后惡心、嘔吐的發(fā)生率為53%～72%［7］。常發(fā)生在術后12h內，于術前常規(guī)預防性使用胃壁細胞質子泵抑制劑，如洛賽克、奧西康等預防及治療。本組中有13例患者術后出現(xiàn)頻繁嘔吐，護理上予心理疏導緩解緊張情緒，嘔吐時將患者的頭偏向一側，以防嘔吐物誤吸入氣道，應及時清理嘔吐物，囑患者及時漱口以清潔口腔，減少患者的不適。并遵醫(yī)囑予多巴胺2受體阻斷劑(胃復安針)、洛賽克注射治療后，惡心嘔吐癥狀緩解。

2.3.3 并發(fā)癥的觀察及處理 ①膽漏是腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡直視下保膽取石術常見的嚴重并發(fā)癥，主要原因為縫合口縫合不完全、電灼傷等。為了減少術后因進食引起膽囊收縮縫線脫落，通常在術后第2天早上進低脂半流飲食(LC術后6h即可進食)。術后應加強巡視，傾聽患者的主訴并密切觀察腹部體征，以便及早發(fā)現(xiàn)膽漏。一旦發(fā)現(xiàn)患者腹痛較甚，體溫在38℃以上，伴腹肌緊張、壓痛和反跳痛、皮膚鞏膜黃染，提示可能已發(fā)生膽漏，及時報告醫(yī)生，做好各項配合措施。本組44例因醫(yī)生操作熟練細致均無膽漏發(fā)生。②切口出血雖然腹腔鏡術后切口小，但臍部血運豐富，腹腔鏡的主要操作器械均從臍部入口損傷嚴重，術后要密切觀察切口有無滲血、滲液等情況，及時更換創(chuàng)口敷料，本組中有3例在術后6h內出現(xiàn)臍部切口滲血，浸濕敷料，予0.1%腎上腺素棉球壓迫止血，再予立止血1ku肌注后，滲血停止。

3 討論

腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡微創(chuàng)保膽取石術用于治療膽囊結石，既為年輕的患者保留有功能的膽囊又可以避免膽囊切除造成消化不良、腹瀉、返流性胃炎等并發(fā)癥的發(fā)生，同時也具有減少罹患結腸癌機會等優(yōu)點［8］，有利于患者術后生活質量的改善。充分做好患者術前準備管理、心理護理、術中與醫(yī)生熟練而默契的配合，術后加強疼痛、嘔吐的護理，嚴密觀察病情，及時發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，是手術成功的基礎。

［1］冉瑞圖，王訓穎．膽道疾病外科治療的發(fā)展//黃志強．當代膽道外科學［M］．上海:上?？茖W技術文獻出版社，1998:528．

［2］Liu GF，Lin SR．The progress of the study on the relationship between Helicobacter pylori infection and gastric cancer［J］．Chinese Journal of Practical Internal Medicine，2003，23(9):573－574．

［3］王芳，阮輝．LC后疼痛的觀察與護理［J］．南方護理學報，2003，10(20):28－29．

［4］朱強．腹腔鏡膽囊切除術63例圍術期護理［J］．齊魯護理雜志，2010，16(10):7－9．

［5］王竹茹，楊青華，郭芬娟．138例腹腔鏡膽囊切除術病人的圍術期護理［J］．全科護理，2010，8(3):607－608．

［6］趙潔．腹腔鏡膽囊切除術后惡心嘔吐原因分析及護理干預［J］．腹腔鏡外科雜志，2007，12(5):412－414．

［7］Wang JJ，Ho ST，Liu YH，et a1．Dexamethasone decrease seqidural morphine－related nausea and vomiting［J］．Anesth-Analg，1999，89 1:117－120．

［8］胡海，所廣軍，黃安華，等．腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡微創(chuàng)保膽取石術68例報告［J］．腹腔鏡外科雜志，2010，15(2): 135－137．

2010－11－22