黃麗霞 左彩嬌

廣東省東莞市清溪醫(yī)院外一科，廣東東莞 523660

甲狀腺的血液供應(yīng)非常豐富，近年來(lái)甲狀腺疾病在外科的就診率明顯提高，以結(jié)節(jié)性甲狀腺腫居首位，女性居多；絕大部分需要手術(shù)治療，傳統(tǒng)手術(shù)方式出血較多，遺留瘢痕位于頸部外露處，特別對(duì)于年輕女性有障礙美觀，隨著微創(chuàng)技術(shù)在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的推廣使用，胸乳入路腔鏡下甲狀腺全切或次全切術(shù)，較傳統(tǒng)手術(shù)方式相比，切口瘢痕小、美觀，易被患者接受；手術(shù)使用超聲刀，出血量較少，對(duì)患者創(chuàng)傷較小[1]，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2010年3 月～2011年3月筆者所在科室共收治甲狀腺疾病患者23例，根據(jù)病情其中15例開(kāi)展胸乳入路腔鏡下甲狀腺次全切除術(shù)。15例患者中，男5例，女10例，年齡21～55歲，平均（36.5±6.3）歲，病程3 d～5年，1例甲狀腺癌，6例濾泡狀瘤，3例單純性良性腺瘤，3例乳頭狀囊性腺瘤，2例為單純性甲狀腺腫。

1.2 手術(shù)方法

手術(shù)均采用經(jīng)胸乳入路腔鏡下全麻進(jìn)行甲狀腺次全切除術(shù)。在兩乳暈作一長(zhǎng)1 cm左右的切口至皮下層，鈍性分離前胸部的皮下間隙，用超聲刀分離胸部皮下間隙和頸闊肌下間隙，建立手術(shù)操作空間。切開(kāi)頸白線，橫斷病灶側(cè)甲狀腺前肌群，分離、切割甲狀腺組織[2]。取出標(biāo)本，頸前放置引流管，縫合傷口。

2 結(jié)果

15例甲狀腺病患者行經(jīng)胸乳入路腔鏡下全麻進(jìn)行甲狀腺次全切除術(shù)，術(shù)后2～3 d拔管，7～8 d出院。術(shù)后并發(fā)癥1例，為喉上神經(jīng)內(nèi)支水腫損傷，出現(xiàn)飲水嗆咳，指導(dǎo)坐位進(jìn)食配合理療，13 d恢復(fù)良好，所有患者滿意手術(shù)效果。

3 護(hù)理

3.1 術(shù)前準(zhǔn)備

3.1.1 心理護(hù)理 術(shù)前應(yīng)向患者及家屬講述此項(xiàng)手術(shù)的優(yōu)缺點(diǎn)，并詳細(xì)說(shuō)明手術(shù)過(guò)程、時(shí)間、麻醉方法等，術(shù)后注意事項(xiàng)，解除緊張情緒和顧慮，最有效方法是組織座談會(huì)，讓患者本人與已康復(fù)患者交流體會(huì)，增強(qiáng)患者信心，消除顧慮[3]。

3.1.2 手術(shù)區(qū)皮膚準(zhǔn)備 由于入路為雙乳暈，備皮范圍較傳統(tǒng)手術(shù)大，上至前發(fā)際，下至平臍水平線，男性患者刮胡須。

3.1.3 胃腸道 術(shù)前禁食8～12 h，禁水4～6 h。

3.1.4 體位訓(xùn)練 術(shù)前指導(dǎo)患者進(jìn)行頸過(guò)伸位。

3.2 術(shù)后護(hù)理

3.2.1 術(shù)后出血 術(shù)后48 h內(nèi)出現(xiàn)。由于胸乳入路較傳統(tǒng)手術(shù)切口小，而切口只有1 cm大小在乳暈處，留有1根負(fù)壓引流管離甲狀腺較遠(yuǎn)，局部出血時(shí)不易觀察。由于甲狀腺相對(duì)體表投影位置蓋有敷料，應(yīng)在無(wú)菌操作下揭開(kāi)敷料觀察局部有無(wú)腫脹，張力大小，患者有無(wú)呼吸困難。除注意局部情況，嚴(yán)密觀察生命體征，注意引流量，術(shù)后患者取半臥位，頸部出血易滲向頸后部位，留意床單是否有滲血是發(fā)現(xiàn)術(shù)后出血重要措施。

3.2.2 預(yù)防術(shù)后出血 因頸部和甲狀腺血管豐富，腺體切除創(chuàng)面及胸部分離創(chuàng)面術(shù)后均有滲血可能[4]。術(shù)后6 h生命體征平穩(wěn)后，可取半臥位，避免大聲說(shuō)話，劇烈咳嗽，術(shù)后6 h進(jìn)食宜溫涼流質(zhì)，避免過(guò)熱，減少傷口部位充血。

3.2.3 術(shù)后備物 常規(guī)氣管插管用物，預(yù)防術(shù)后大出血時(shí)或呼吸困難時(shí)應(yīng)急處理，注意有無(wú)呼吸費(fèi)力、煩躁、發(fā)紺或痰鳴音，指導(dǎo)咳嗽排痰，先深吸一口氣，然后用手按壓傷口，快速用力將痰排出，痰稠時(shí)適當(dāng)給予霧化，必要時(shí)拍背。

3.2.4 喉返神經(jīng)損傷 分為暫時(shí)性、持久性兩種，術(shù)后評(píng)估患者有無(wú)聲音嘶啞、失音。如術(shù)后2 d出現(xiàn)多為神經(jīng)水腫引起為暫時(shí)性，配合理療多在幾周可恢復(fù)。如術(shù)中神經(jīng)損傷，即在術(shù)后清醒就有嘶啞失音。

3.2.5 喉上神經(jīng)、外支及內(nèi)支損傷 喉上神經(jīng)、外支損傷，可使發(fā)音弱、音調(diào)低、無(wú)力、最大音量降低；內(nèi)支損傷可使咽喉黏膜感覺(jué)喪失，易誤咽，尤其喝水時(shí)嗆咳，指導(dǎo)坐位進(jìn)食半固定飲食，一般理療后可恢復(fù)。

3.2.6 甲狀旁腺功能減退 患者有低鈣表現(xiàn)，面部、口唇周圍針刺或麻木感。

3.2.7 術(shù)后頸后部不適 手術(shù)時(shí)為更好的暴露手術(shù)部位，患者處于頭部過(guò)伸位，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，使患者頸后部有酸脹、疼痛感。術(shù)后指導(dǎo)患者墊高低合適枕頭，術(shù)后72 h給予紅外線理療，不宜過(guò)早紅外線理療，會(huì)增加術(shù)后出血。

筆者所在科室采用經(jīng)胸乳入路腔鏡下全麻進(jìn)行甲狀腺次全切除術(shù)具有頸前分離面積小、操作靈活、術(shù)中出血少、損傷小、術(shù)后恢復(fù)快、住院時(shí)間短、頸部無(wú)瘢痕等特點(diǎn)。尤其是未婚年輕女性患者，傳統(tǒng)手術(shù)方式在頸部留有顯眼的手術(shù)瘢痕，對(duì)日后生活帶來(lái)不便，因有礙美觀不敢接受手術(shù)治療，對(duì)于發(fā)現(xiàn)早期甲狀腺癌有重要意義。把手術(shù)切口小化并隱藏起來(lái)，達(dá)到裸露的頸部沒(méi)有手術(shù)瘢痕，故可稱之為“甲狀腺美容手術(shù)”[5-7]，外觀上不留瘢痕而深受患者歡迎，也提高了甲狀腺癌的發(fā)現(xiàn)率。

[1]張二勇，黃海鋒，張春軍.胸乳入路腔鏡下甲狀腺手術(shù)54例臨床分析[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2011，49（1）：145.

[2]張玉青，杜曉紅，李艷軍.腹腔鏡下甲狀腺次全切除術(shù)的手術(shù)配合[J].中華護(hù)理雜志 2008，43（9）：837.

[3]王曉嵐，方方.腹內(nèi)腔鏡下甲狀腺次全切除術(shù)40例臨床護(hù)理[J].齊魯護(hù)理雜志，2009，15（ 11）：118-119.

[4]陳彩玲，李玲，周佩如，等.經(jīng)乳暈入路腔鏡甲狀腺切除術(shù)210例的護(hù)理體會(huì) [J].廣東醫(yī)學(xué)，2005，26（1）：33．

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[6]廖丹，龐黎明，李德鋼，等.免充氣經(jīng)胸乳入路腔鏡下甲狀腺切除術(shù)20例報(bào)告 [J].廣西醫(yī)學(xué)，2010，32（5）：524-526.

[7]李天武， 劉國(guó)生， 殷耀華.腔鏡甲狀腺手術(shù)的臨床體會(huì)(附24例報(bào)告) [J].微創(chuàng)醫(yī)學(xué)，2011，6（5）：464-465.