李明權(quán)

由于歷史的原因和學(xué)科的特點(diǎn)，中醫(yī)臨床診療方案，在辨證標(biāo)準(zhǔn)、選方用藥、用法用量等方面缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，極大地影響了中醫(yī)藥的聲譽(yù)、學(xué)科的嚴(yán)肅性、臨床療效的客觀評(píng)價(jià)和創(chuàng)新發(fā)展。由于長(zhǎng)期沿用西藥的研究開(kāi)發(fā)思路，采用西醫(yī)臨床評(píng)價(jià)方法，盡管開(kāi)發(fā)了數(shù)量巨大的中藥新藥，但大多數(shù)證候特征不明顯，臨床療效指標(biāo)不清晰，低水平重復(fù)品種眾多，臨床應(yīng)用十分混亂，大量西醫(yī)醫(yī)生不顧中醫(yī)證候隨意使用中成藥，致使中成藥的療效得不到真實(shí)體現(xiàn)，不良反應(yīng)叢生。據(jù)統(tǒng)計(jì)，有70%-80%的中成藥都是西醫(yī)醫(yī)生使用的。為此，筆者對(duì)中醫(yī)臨床規(guī)范化和中藥新藥研究開(kāi)發(fā)的現(xiàn)狀進(jìn)行分析，以證候?yàn)楹诵?，以辨證論治為綱領(lǐng)，病證癥有機(jī)結(jié)合，提出中醫(yī)臨床診療規(guī)范化建設(shè)和中藥新藥研究開(kāi)發(fā)的新思路，與同道研討。

1 中醫(yī)臨床診療的特點(diǎn)

中醫(yī)臨床診療體系和方法是基于中醫(yī)對(duì)疾病宏觀、樸素的理論認(rèn)識(shí)，包括陰陽(yáng)學(xué)說(shuō)、五行學(xué)說(shuō)、臟腑學(xué)說(shuō)、氣血津液學(xué)說(shuō)、經(jīng)絡(luò)學(xué)說(shuō)、六淫學(xué)說(shuō)、痰飲學(xué)說(shuō)、疫病學(xué)說(shuō)、五運(yùn)六氣學(xué)說(shuō)、八綱辨證、臟腑辨證、六經(jīng)辨證、衛(wèi)氣營(yíng)血辨證、三焦辨證、四診理論、中藥性味歸經(jīng)理論、舌脈理論等基本理論和方法。盡管隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展和不斷滲透，中醫(yī)藥獨(dú)特的理論已被現(xiàn)代醫(yī)學(xué)部分詮釋，臨床療效得到部分驗(yàn)證，作用原理得到部分闡釋，臨床應(yīng)用范圍也逐步擴(kuò)大，但其核心和精髓仍然是辨證論治，辨證論治的重要依據(jù)仍然是癥狀、體征和舌象脈象。盡管隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)不斷深入，每個(gè)疾病都有其獨(dú)特的、共同的臨床表現(xiàn)，但隨著疾病的發(fā)生、發(fā)展和診療的影響，疾病在不同階段其臨床表現(xiàn)是不斷變化的，加上體質(zhì)和內(nèi)外環(huán)境的差異，致使每個(gè)患者在每次就診時(shí)都表現(xiàn)為獨(dú)具個(gè)性化的癥狀、體征和舌象脈象，即獨(dú)特的證，中醫(yī)臨床時(shí)緊緊圍繞每一個(gè)獨(dú)特的證進(jìn)行思辨，進(jìn)而選擇治法和方藥，確定個(gè)體化的治療方案。由于疾病病程的進(jìn)展和診療的影響，癥狀、體征和舌象脈象等臨床表現(xiàn)是不斷變化的，證也隨之發(fā)生變化，治法和方藥也相應(yīng)的有所變化和調(diào)整，因此中醫(yī)對(duì)疾病的治療方案不僅是個(gè)體化的，而且是動(dòng)態(tài)的，這是中醫(yī)臨床診療區(qū)別于西醫(yī)最大的特點(diǎn)，具有很大的優(yōu)勢(shì)，其觀點(diǎn)也逐漸被現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)同和接受。但是，由于中醫(yī)理論比較宏觀，其基本概念的內(nèi)涵外延比較模糊，各學(xué)說(shuō)和理論之間缺乏嚴(yán)密的銜接，不同的醫(yī)家往往堅(jiān)持某一觀點(diǎn)和個(gè)人經(jīng)驗(yàn)逐漸形成各種流派和各家學(xué)說(shuō)，看似百花齊放、百家爭(zhēng)鳴、學(xué)術(shù)很繁榮，但認(rèn)真分析，所謂的中醫(yī)流派和各家學(xué)說(shuō)并未脫離中醫(yī)的基本理論和學(xué)說(shuō)，對(duì)中醫(yī)理論的提升也沒(méi)有大的作用。相反，由于過(guò)分強(qiáng)調(diào)流派、各家學(xué)說(shuō)和個(gè)人經(jīng)驗(yàn)，使得不同的醫(yī)生對(duì)待同樣的疾病和同樣的病人，往往各持己見(jiàn)，認(rèn)識(shí)難以統(tǒng)一，臨床辨證選方用藥差異很大，比如針對(duì)同樣的病癥，不同的醫(yī)師處方藥味差別很大，少的幾味藥，多則幾十味藥，同樣的適應(yīng)癥和藥物用量，少的幾克，多則幾百克，整個(gè)行業(yè)內(nèi)很難拿出一個(gè)達(dá)到共識(shí)和共同遵守的診療方案，讓人覺(jué)得中醫(yī)臨床診療隨意性很大、經(jīng)驗(yàn)成分很重，缺乏規(guī)范性、科學(xué)性和嚴(yán)謹(jǐn)性。由于中醫(yī)臨床診療方案本身的個(gè)性化和動(dòng)態(tài)化特征，現(xiàn)有的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)臨床評(píng)價(jià)方法很難客觀評(píng)價(jià)中醫(yī)藥的臨床療效，再加上缺乏行業(yè)內(nèi)的共識(shí)和規(guī)范，使得中醫(yī)藥的臨床療效更加難以評(píng)價(jià)，已嚴(yán)重影響了中醫(yī)藥的發(fā)展和提高，中醫(yī)臨床診療亟待規(guī)范和改進(jìn)。

2 中醫(yī)臨床診療規(guī)范化研究現(xiàn)狀及問(wèn)題

中醫(yī)歷代醫(yī)家都試圖對(duì)其相應(yīng)時(shí)代的中醫(yī)藥理論和方法進(jìn)行系統(tǒng)總結(jié)和規(guī)范，取得了豐富的研究成果，對(duì)中醫(yī)藥的發(fā)展起到了極大的推動(dòng)作用，如《黃帝內(nèi)經(jīng)》、《難經(jīng)》、《神農(nóng)本草經(jīng)》、《傷寒雜病論》、《唐本草》、《開(kāi)寶本草》、《本草綱目》，金元四大家、溫病學(xué)派、明清醫(yī)家等。盡管這些中醫(yī)古典醫(yī)籍和學(xué)派今天以至未來(lái)對(duì)中醫(yī)理論和臨床都有很大的指導(dǎo)意義，但由于受時(shí)代科學(xué)技術(shù)水平的限制和每個(gè)作者認(rèn)識(shí)的局限，其理論和方法已不能完全適應(yīng)現(xiàn)代臨床診療的需要，加上各家學(xué)說(shuō)的特征很顯著，很難在理論認(rèn)識(shí)和診療方法上達(dá)成統(tǒng)一。

建國(guó)后，隨著中醫(yī)藥教育事業(yè)的發(fā)展和臨床分科的細(xì)化，編輯出版了各種版本的教科書，各專業(yè)學(xué)會(huì)也研究制訂了一系列診療標(biāo)準(zhǔn)和指南，各重點(diǎn)學(xué)科、重點(diǎn)?？埔惭芯恐朴喠舜罅康脑\療方案甚至臨床路徑，對(duì)中醫(yī)臨床診療的規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化起到了一定的推動(dòng)作用。但是，由于研究思路、研究方法的限制，加上應(yīng)用的隨意性，使得這些所謂的標(biāo)準(zhǔn)、指南、規(guī)范、路徑等，往往流于形式，推廣應(yīng)用很差，沒(méi)有達(dá)到應(yīng)有的效果，大多數(shù)中醫(yī)臨床診療仍處于我行我素、各自為政、不守規(guī)范的狀態(tài)。

分析起來(lái)，主要有以下幾個(gè)方面的原因：一是方案本身的缺陷，科學(xué)性不夠，往往是幾個(gè)專家甚至一個(gè)專家的一家之言，缺乏系統(tǒng)研究和循證證據(jù)；二是在行業(yè)內(nèi)或?qū)I(yè)內(nèi)沒(méi)有達(dá)成共識(shí)，多數(shù)流于形式，多作編書用和應(yīng)付檢查用，實(shí)際應(yīng)用很少；三是沒(méi)有嚴(yán)格的推廣應(yīng)用機(jī)制，尤其是缺乏對(duì)診療規(guī)范使用的獎(jiǎng)懲制度；四是缺乏對(duì)診療規(guī)范的應(yīng)用效果評(píng)價(jià)和改進(jìn)機(jī)制；五是中醫(yī)臨床診療方案缺乏最基本的規(guī)范，包括針對(duì)病證特點(diǎn)的選方用藥規(guī)范（必選方藥及備選方藥）、處方藥味數(shù)量規(guī)范、藥味劑量規(guī)范、處方劑型規(guī)范和用法用量規(guī)范等。

3 中藥新藥研究開(kāi)發(fā)的現(xiàn)狀及問(wèn)題

中藥新藥的研究開(kāi)發(fā)，豐富了中藥的給藥途徑，方便了病人的使用，擴(kuò)大了中醫(yī)藥的臨床應(yīng)用范圍，對(duì)提高中醫(yī)藥的臨床療效起到了一定的推動(dòng)作用。經(jīng)過(guò)幾十年的發(fā)展，我國(guó)現(xiàn)有上市銷售的中成藥品種已達(dá)3000多種，如果加上醫(yī)院制劑，數(shù)量已相當(dāng)龐大，但其中真正經(jīng)得起檢驗(yàn)的有確切臨床療效的品種并不多，其臨床療效和安全性不斷受到質(zhì)疑。究其原因，主要有以下幾個(gè)方面：一是現(xiàn)有中成藥的研究背景復(fù)雜，由于歷史的原因，現(xiàn)有中成藥有從原保健藥品轉(zhuǎn)變而來(lái)的，有從地方標(biāo)準(zhǔn)轉(zhuǎn)部頒標(biāo)準(zhǔn)、再?gòu)牟款C標(biāo)準(zhǔn)轉(zhuǎn)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)而來(lái)的，有按老的藥品注冊(cè)標(biāo)準(zhǔn)研究而成的，有按新的藥品注冊(cè)標(biāo)準(zhǔn)研究而成的，新老標(biāo)準(zhǔn)品種混雜，不同品種研究質(zhì)量參差不齊，大多數(shù)品種缺乏嚴(yán)格的臨床循證評(píng)價(jià)證據(jù)，使得中成藥的底氣不足。二是研究開(kāi)發(fā)違背中醫(yī)理論，主要表現(xiàn)為臨床研究與理論脫節(jié)，選題立項(xiàng)時(shí)強(qiáng)調(diào)病證結(jié)合，但在具體臨床研究時(shí)往往忽視中醫(yī)證候的把握，只要符合疾病的西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)就納入研究；其次表現(xiàn)為臨床應(yīng)用與理論脫節(jié)，據(jù)統(tǒng)計(jì)，70%以上的中成藥都是西醫(yī)醫(yī)生使用的，他們往往習(xí)慣按照中成藥的西醫(yī)疾病的適應(yīng)癥來(lái)選用，較少考慮中醫(yī)證候的特點(diǎn)。三是研究開(kāi)發(fā)沿用化學(xué)藥品的研究思路，選題立項(xiàng)多考慮西醫(yī)疾病的發(fā)病機(jī)制和治療需要，臨床評(píng)價(jià)方法和療效判定多采用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)固有的方法和西醫(yī)疾病的評(píng)價(jià)指標(biāo)，療程的確定較少考慮中藥的特點(diǎn)，即使中醫(yī)證候已發(fā)生改變，從中醫(yī)理論上講已不再適用原先的中成藥了，但為了達(dá)到西醫(yī)疾病的療效判定標(biāo)準(zhǔn)，仍然不加調(diào)整地繼續(xù)使用不再符合中醫(yī)理論的中成藥。因此，迫切需要探索建立既能真實(shí)反映中醫(yī)藥臨床療效，又能體現(xiàn)中醫(yī)藥個(gè)體化、動(dòng)態(tài)化特點(diǎn)的中藥新藥研究開(kāi)發(fā)新思路。

4 中醫(yī)臨床規(guī)范化研究新思路

4.1 研究建立中醫(yī)名詞術(shù)語(yǔ)規(guī)范的國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)

中醫(yī)藥有其自身獨(dú)特的名詞術(shù)語(yǔ)，但是，由于歷史的原因，不同的年代和不同的醫(yī)家對(duì)同樣的生理病理、病因病機(jī)、癥狀體征、治則治法等表述很不統(tǒng)一，一些基本的名詞術(shù)語(yǔ)含義比較模糊，內(nèi)涵外延不清晰，表達(dá)不準(zhǔn)確，容易產(chǎn)生歧義，也不利于與其他學(xué)科的交流融合。為此，亟需對(duì)中醫(yī)藥名詞術(shù)語(yǔ)進(jìn)行系統(tǒng)整理，盡量采用國(guó)際通用的醫(yī)藥名詞術(shù)語(yǔ)，盡可能清晰界定一些中醫(yī)藥獨(dú)具特色的名詞術(shù)語(yǔ)的內(nèi)涵和外延，基本名詞術(shù)語(yǔ)的表述和定義盡量單一，盡量避免模糊性和多義性，研究建立中醫(yī)名詞術(shù)語(yǔ)規(guī)范的國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)并廣泛應(yīng)用。

4.2 研究建立病證癥結(jié)合的中醫(yī)臨床各科診療規(guī)范

西醫(yī)是當(dāng)今世界的主流醫(yī)學(xué)是不爭(zhēng)的事實(shí)，疾病的概念、醫(yī)療衛(wèi)生體制、社會(huì)保障體系等西醫(yī)都是主體，中醫(yī)藥的特色優(yōu)勢(shì)是在辨證論治和著重改善癥狀的基礎(chǔ)上改變疾病的進(jìn)程。因此，采取以疾病為主線、證候?yàn)楹诵摹Y狀為重點(diǎn)，病-證-癥結(jié)合的思路建立中醫(yī)臨床各科診療規(guī)范成為必然選擇。

首先，應(yīng)采用國(guó)際公認(rèn)統(tǒng)一的疾病診療標(biāo)準(zhǔn)。各科疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)、病情分級(jí)、分期分型標(biāo)準(zhǔn)、治療方案、療效判定標(biāo)準(zhǔn)，采用西醫(yī)各專業(yè)公認(rèn)、先進(jìn)的標(biāo)準(zhǔn)，并根據(jù)研究進(jìn)展和專家共識(shí)，定期進(jìn)行及時(shí)更新，做到不斷跟蹤、與時(shí)俱進(jìn)。

其次，應(yīng)制定公認(rèn)統(tǒng)一的辨證標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)中醫(yī)對(duì)疾病發(fā)生發(fā)展變化的認(rèn)識(shí)，圍繞基本病因病機(jī)，針對(duì)每一具體疾病研究制定若干單一證候的辨證標(biāo)準(zhǔn)，包括主癥、次癥、舌脈及其判定標(biāo)準(zhǔn)，避免出現(xiàn)復(fù)合證候，單一證候的確定及其辨證標(biāo)準(zhǔn)須得到各專業(yè)專家共識(shí)，并根據(jù)研究進(jìn)展和專家共識(shí)，定期進(jìn)行及時(shí)更新。

第三，應(yīng)制定公認(rèn)統(tǒng)一的治療方案。以病證癥結(jié)合的思路研究建立公認(rèn)統(tǒng)一的治療方案，根據(jù)疾病的發(fā)生發(fā)展機(jī)制，結(jié)合中醫(yī)的基本認(rèn)識(shí)，按辨病論治的思路確定基本治則治法和基本方藥，藥味要精簡(jiǎn)，同時(shí)確定劑量范圍；按照中醫(yī)辨證論治理論和理法方藥特點(diǎn)，研究制定針對(duì)各單一證候的治法、基本方或基本藥物、備選方或備選藥物，基本方或基本藥物為一線方藥，必須全部使用，備選方藥為二線方藥，可以根據(jù)情況加減使用，所有藥物必須標(biāo)明合理的劑量范圍，臨床必須在劑量范圍內(nèi)選擇劑量；根據(jù)研究進(jìn)展和中醫(yī)理論明確疾病過(guò)程中若干核心癥狀（病人最痛苦的癥狀）的對(duì)癥治療方藥，藥味要精簡(jiǎn)，同時(shí)確定劑量范圍。只有從病、證、癥三個(gè)層面制定公認(rèn)統(tǒng)一的治療方案，同時(shí)根據(jù)研究進(jìn)展和專家共識(shí)，定期進(jìn)行及時(shí)更新，才能真正體現(xiàn)中醫(yī)藥的特色優(yōu)勢(shì)，并在應(yīng)用中不斷完善、不斷發(fā)展。

4.3 研究建立執(zhí)行診療規(guī)范的制度

將診療規(guī)范上升到中醫(yī)藥行業(yè)法規(guī)層面，要求所有中醫(yī)臨床人員強(qiáng)制執(zhí)行國(guó)家頒布的診療規(guī)范，對(duì)診療規(guī)范執(zhí)行情況進(jìn)行嚴(yán)格的監(jiān)督檢查，對(duì)違規(guī)者給予相應(yīng)的處罰，確保診療規(guī)范的貫徹執(zhí)行。只有全行業(yè)都采用公認(rèn)統(tǒng)一的診療規(guī)范，才能對(duì)診療規(guī)范的效果進(jìn)行客觀評(píng)價(jià)，才能真正發(fā)現(xiàn)診療規(guī)范的優(yōu)缺點(diǎn)，有利于中醫(yī)臨床診療的不斷提高，進(jìn)而促進(jìn)中醫(yī)臨床的規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化、國(guó)際化。據(jù)統(tǒng)計(jì)，一個(gè)中醫(yī)?？漆t(yī)生，往往根據(jù)自己的認(rèn)識(shí)和臨床經(jīng)驗(yàn)開(kāi)展臨床診療，最常用的處方只有十幾個(gè)甚至幾個(gè)，最常用的藥只有二三十味，處于一種十分封閉的狀態(tài)，臨床療效難以有質(zhì)的改變。中醫(yī)診療方案的統(tǒng)一規(guī)范并不斷完善，有利于使中醫(yī)臨床診療從一個(gè)封閉的系統(tǒng)走向開(kāi)放的系統(tǒng)，有利于中醫(yī)臨床從個(gè)人經(jīng)驗(yàn)走向科學(xué)。

5 中藥新藥研究開(kāi)發(fā)新思路

5.1 研究目標(biāo)

研究開(kāi)發(fā)針對(duì)病、證、癥不同層次的中藥新藥能夠滿足中醫(yī)臨床“證變法變、法變藥變”的需求，充分體現(xiàn)中醫(yī)辨證論治、個(gè)體化治療和動(dòng)態(tài)化調(diào)整的特點(diǎn)，同時(shí)結(jié)合疾病的發(fā)病機(jī)制，客觀反映中藥新藥對(duì)疾病的有效性和安全性，提高中醫(yī)藥的臨床療效。

5.2 基本思路

中藥新藥的研究開(kāi)發(fā)要緊緊抓住來(lái)源于臨床這一重要特色，既然中醫(yī)臨床診療規(guī)范強(qiáng)調(diào)病證癥結(jié)合，在新藥開(kāi)發(fā)時(shí)也要堅(jiān)持病證癥結(jié)合的思路，以滿足臨床治療的需要。對(duì)病而言，應(yīng)針對(duì)疾病發(fā)生發(fā)展的關(guān)鍵機(jī)制和中醫(yī)理論，研究開(kāi)發(fā)疾病全過(guò)程或某一階段通用的中藥新藥，可借鑒西藥的研究開(kāi)發(fā)思路，其療效判定標(biāo)準(zhǔn)和療程的確定以疾病進(jìn)程或相關(guān)指標(biāo)是否改善為準(zhǔn)。對(duì)證而言，應(yīng)針對(duì)具體疾病每一具體的單一證候研究開(kāi)發(fā)病證結(jié)合的中藥新藥，單一證候的療效判定標(biāo)準(zhǔn)和療程的確定以中醫(yī)證候是否改善為準(zhǔn)。應(yīng)重視同一證候在不同疾病中的差異性及其選方用藥的不同，例如中風(fēng)病血瘀證、冠心病血瘀證、慢性腎功能衰竭血瘀證、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎血瘀證在發(fā)生機(jī)制和表現(xiàn)上應(yīng)有所差異，在選方用藥上也應(yīng)體現(xiàn)出差異和特點(diǎn)。對(duì)癥而言，應(yīng)針對(duì)疾病過(guò)程中的一些核心癥狀的發(fā)生機(jī)制和中醫(yī)認(rèn)識(shí)，研究開(kāi)發(fā)對(duì)癥治療的中藥新藥，其療效判定標(biāo)準(zhǔn)和療程的確定以特定癥狀是否改善為準(zhǔn)。照此模式，經(jīng)過(guò)一定時(shí)期的研究開(kāi)發(fā)，可以形成以中醫(yī)理論為指導(dǎo)，病證癥有機(jī)結(jié)合的中藥新藥庫(kù)，以滿足臨床疾病動(dòng)態(tài)治療和個(gè)體化治療的需要。

5.3 中藥新藥的應(yīng)用和臨床再評(píng)價(jià)

在針對(duì)某一疾病“病-證-癥”的中藥新藥研究開(kāi)發(fā)完成后，即可開(kāi)展中藥新藥治療某一疾病的系統(tǒng)應(yīng)用和臨床再評(píng)價(jià)研究，根據(jù)疾病不同階段和治療過(guò)程中證候或癥狀的變化情況選擇針對(duì)各種單一證候或突出癥狀的中藥新藥進(jìn)行隨證（癥）加減治療，對(duì)疾病的療效判定和療程，應(yīng)以西醫(yī)行業(yè)公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范為準(zhǔn)，對(duì)證候及癥狀的療效判定和療程，應(yīng)以中醫(yī)行業(yè)公認(rèn)的證候或改善的標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范為準(zhǔn)，中西醫(yī)并重。如此，方能滿足辨病辨證辨癥相結(jié)合、科學(xué)使用中成藥的需要，有利于充分發(fā)揮中醫(yī)辨證論治的特色優(yōu)勢(shì)，有利于在中醫(yī)理論指導(dǎo)下研究制定個(gè)體化的中成藥疾病治療方案，有利于客觀評(píng)價(jià)中成藥的臨床療效。