孫洪波

（遼寧省丹東市中心醫(yī)院骨科，遼寧丹東118000）

膝關(guān)節(jié)外側(cè)盤狀半月板為一常見膝部疾患，關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)有較好的療效。本院自2005年3月～2010年3月對48例盤狀半月板的患者關(guān)節(jié)鏡下成形術(shù)取得良好療效進(jìn)行分析?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組48例，其中男29例，女19例，年齡18～36歲，平均29.1歲。按照Watanabe分型，完全型盤狀半月板32例，不完全型盤狀半月板16例，Wrisberg韌帶型0例。半月板無破裂者8例，有破裂者40例。病程2周～5年，有外傷史者32例，有疼痛者41例，有關(guān)節(jié)彈響者27例，合并關(guān)節(jié)交鎖者19例，有關(guān)節(jié)間隙壓痛者38例，股四頭肌萎縮者11例，有麥?zhǔn)险髡?8例。

1.2 手術(shù)方法

硬膜外麻醉下做膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)入路進(jìn)入，依次檢查關(guān)節(jié)各部分。探查盤狀半月板的類型和損傷情況。成形術(shù)的要點(diǎn)是保留半月板邊緣6～8mm。對完整的盤狀半月板，修整半月板游離邊緣成平滑的坡狀。在對撕裂成層狀、桶柄狀、瓣狀或混合型的盤狀半月板手術(shù)時，切掉撕壞部分，對余下的部分行成形術(shù)。邊緣撕裂的同時給予縫合。探查成型術(shù)后的半月板邊緣整齊，張力良好；膝關(guān)節(jié)屈伸活動時無半月板組織卡壓關(guān)節(jié)面；被動活動,若無交鎖及彈響后閉合切口，關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉，加壓包扎。

1.3 術(shù)后處理

常規(guī)預(yù)防感染，冰敷。術(shù)后1d肌肉收縮訓(xùn)練，3d漸屈膝，并可扶拐下地。4周可不負(fù)重下屈膝與健側(cè)相同。8周基本正常行走，12周時運(yùn)動功能恢復(fù)。

1.4 隨訪

對所有患者隨訪，項目有關(guān)節(jié)彈響、疼痛、活動度、關(guān)節(jié)交鎖、關(guān)節(jié)間隙壓痛等。術(shù)后6個月按照Ikeuchi膝關(guān)節(jié)評分標(biāo)準(zhǔn)評估。

2 結(jié)果

本組手術(shù)均順利，無并發(fā)癥。術(shù)中無明顯出血，術(shù)后交鎖癥狀消失，有關(guān)節(jié)輕度彈響3例，對關(guān)節(jié)活動無影響。關(guān)節(jié)外側(cè)切口處疼痛4例，關(guān)節(jié)輕度腫脹4例。所有患者均獲隨訪，時間6～36個月，平均22.2個月。術(shù)后6個月膝關(guān)節(jié)功能評分（Ikeuchi標(biāo)準(zhǔn)），優(yōu)32例，良12例，一般4例，差0，優(yōu)良率是91.7%。術(shù)前術(shù)后使用SPSS17.0系統(tǒng)行統(tǒng)計學(xué)檢驗(yàn)，平均值從術(shù)前62.2分到術(shù)后94.8分，療效具有顯著性差異（P＜0.01）。

3 討論

盤狀半月板是一種解剖變異畸形，使膝關(guān)節(jié)受力不均，易損傷，發(fā)病率較高，通常無癥狀，受損后可出現(xiàn)交鎖、疼痛等癥狀，因此出現(xiàn)癥狀與體征時則提示盤狀半月板撕裂可能。吳海山等[1]報道該病有明顯的家族遺傳特征。

盤狀半月板的麥?zhǔn)习Y的陽性率高，有特異性。經(jīng)X線及MRI初步診斷，超聲檢查對診斷也有意義，但關(guān)節(jié)鏡仍是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，本組病例均關(guān)節(jié)鏡下確診。盤狀半月板關(guān)節(jié)鏡下分為完全型、不完全型和Wrisberg韌帶型3種。完全型和不完全型盤狀半月板做全切、次全切和半月板成形術(shù)是據(jù)術(shù)中發(fā)現(xiàn)破裂情況決定的。術(shù)中還應(yīng)探查半月板周圍附件穩(wěn)定性，如不穩(wěn)定，應(yīng)修復(fù)。應(yīng)注意Wrisberg韌帶型盤狀半月板是成形術(shù)禁忌證。對盤狀半月板邊緣撕裂的，予以縫合，術(shù)后經(jīng)兩次鏡下觀察縫合半月板愈合良好，且成形后的半月板形態(tài)同正常半月板類似。本組對6例邊緣撕裂的盤狀半月板行成形術(shù)并修補(bǔ)，術(shù)后6個月觀察，效果好。在行成形術(shù)中應(yīng)保留0.6～0.8cm穩(wěn)定的邊緣部分，并修整成斜坡狀，將盤狀半月板修整成半月形，不遺留凹陷及撕裂的痕跡。王亦璁等認(rèn)為體部最寬不應(yīng)＞1cm，否則術(shù)后仍可能彈響[2]。張寶云等認(rèn)為手術(shù)失敗的原因多為切除范圍不夠,過度追求部分切除或保留半月板致仍有殘片嵌頓于關(guān)節(jié)間隙引起交鎖[3]。過多地切除半月板會造成半月板松弛，產(chǎn)生新的交鎖。切割后的半月板要探查其活動度，活動過大可能會殘留彈響。另外，將碎屑沖洗干凈，防止新的交鎖產(chǎn)生，做過伸、過屈和麥?zhǔn)显囼?yàn)，確保彈響消失。術(shù)中應(yīng)避免損傷關(guān)節(jié)軟骨，盡量保留連續(xù)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)的半月板外側(cè)緣，有助于關(guān)節(jié)穩(wěn)定和通過負(fù)重功能保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨。

本組均早期功能鍛煉，通過鍛煉可以恢復(fù)肌力，促進(jìn)血液及淋巴回流，減緩關(guān)節(jié)內(nèi)外肌肉間的粘連、攣縮，促進(jìn)運(yùn)動功能恢復(fù)，有利于半月板的塑形。

關(guān)節(jié)鏡技術(shù)優(yōu)點(diǎn)是損傷小、準(zhǔn)確率高、并發(fā)癥少、恢復(fù)快等。關(guān)節(jié)鏡下半月板成形術(shù)是將盤狀半月板修成或接近正常形態(tài)的半月板，既可解除癥狀，又可保留半月板，且手術(shù)可準(zhǔn)確地判斷此病及切除的范圍，是一種理想的治療方法。該組病例討論了盤狀半月板成形術(shù)的效果，成形術(shù)或次全切術(shù)能盡量保留殘留半月板功能，延緩繼發(fā)關(guān)節(jié)的退變，取得良好的療效。

[1]吳海山，徐青鐳.膝半月板外科與組織工程學(xué)重建[M].上海：第二軍醫(yī)大學(xué)出版社，1999：94.

[2]王亦璁.膝關(guān)節(jié)外科的基礎(chǔ)與臨床 [M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2000：209-210．

[3]張寶云，蔣矗．膝盤狀半月板再次關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的原因分析[J]．上海醫(yī)學(xué)，1996，19(11)：661-663.