石潔花

廣東省懷集縣人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，廣東懷集 526400

產(chǎn)后出血是威脅產(chǎn)婦生命的四大疾病之一，也是常見(jiàn)而又嚴(yán)重的產(chǎn)科并發(fā)癥[1]。出血過(guò)多導(dǎo)致產(chǎn)婦貧血、產(chǎn)褥感染，甚至引起席漢氏綜合征，嚴(yán)重影響產(chǎn)婦的生活質(zhì)量，故其發(fā)生率是衡量產(chǎn)科質(zhì)量的標(biāo)準(zhǔn)之一?，F(xiàn)將筆者所在醫(yī)院68例產(chǎn)后出血患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

筆者所在醫(yī)院2010年1～6月共2615例產(chǎn)婦分娩，其中產(chǎn)后出血68例，發(fā)生率2.6%，孕婦年齡20～40歲，平均28歲，初產(chǎn)婦52例，經(jīng)產(chǎn)婦16例。68例產(chǎn)后出血者48例為剖宮產(chǎn)，占70.6%；陰道分娩20例，占29.4%。68例產(chǎn)后出血量均為24 h內(nèi)出血＞500 mL，最多達(dá)2800 mL，嚴(yán)重出血病例3例，失血性休克2例，全予及時(shí)診治搶救，無(wú)孕產(chǎn)婦死亡。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

按照世界衛(wèi)生組織診斷標(biāo)準(zhǔn)。胎兒娩出后24 h內(nèi)陰道流血量≥500 mL者，稱(chēng)為產(chǎn)后出血。分娩24 h后，在產(chǎn)褥期發(fā)生的子宮大量出血，稱(chēng)晚期產(chǎn)后出血[1]。產(chǎn)時(shí)及產(chǎn)后24 h內(nèi)陰道出血＞1000 mL者為嚴(yán)重產(chǎn)后出血[2]。

1.3 出血量的測(cè)量方法

陰道分娩者，胎兒娩出后，立即置專(zhuān)用接血容器于產(chǎn)婦臀下至產(chǎn)后2 h取出，用量杯測(cè)量血量，以電子稱(chēng)稱(chēng)重估計(jì)血染紗布及血染產(chǎn)單上的血量，回病房后至產(chǎn)后24 h以會(huì)陰墊集血，亦以稱(chēng)重法計(jì)算出血量（將所用敷料稱(chēng)重減去浸濕前敷料重量，重量差乘1.05得出血液量，血液比重為1.05 g＝1 mL）。剖宮產(chǎn)分娩者，子宮壁切開(kāi)后先吸盡羊水棄之，然后負(fù)壓瓶集血，以負(fù)壓瓶?jī)?nèi)刻度為依據(jù)，余出血測(cè)量方法與陰道分娩相同。

1.4 治療方法

針對(duì)病因迅速止血，補(bǔ)充血容量，糾正失血性休克，防止感染，密切監(jiān)測(cè)生命體征，同時(shí)予以對(duì)癥處理。對(duì)因子宮乏力引起出血的患者，首先導(dǎo)尿并按摩子宮，同時(shí)宮體部注射宮縮劑20 U。繼之宮縮劑20 U加入5%葡萄糖液250 mL中靜脈滴注。如應(yīng)用宮縮劑及子宮按摩仍出血不止，給予前列腺素類(lèi)藥物卡孕栓0.5 mg舌下含服（無(wú)藥物禁忌證），垂體后葉素12 u加入5%葡萄糖液250 mL靜脈滴注（無(wú)藥物禁忌證），4把無(wú)齒卵圓鉗鉗夾宮頸30～60 min，經(jīng)以上治療無(wú)效時(shí)，可行宮腔填塞，髂內(nèi)子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)，腸線(xiàn)“8”字縫合子宮肌層等措施，如無(wú)效即切除子宮[3]。

2 結(jié)果

2.1 分娩方式

本組68例產(chǎn)后出血的產(chǎn)婦中，48例為剖宮產(chǎn)，占70.6%；陰道分娩20例，占29.4%。

2.2 出血量

出血量500～1000 mL者49例，1000～2000 mL者16例，＞2000 mL者3例。

2.3 產(chǎn)后出血的因素

筆者所在醫(yī)院產(chǎn)后出血發(fā)生率為2.6%。子宮收縮乏力40例，占58.8%，胎盤(pán)因素20例，占29.4%，軟產(chǎn)道損傷6例，占8.8%，凝血功能障礙2例，占2.9%。48例為剖宮產(chǎn)，占70.6%；陰道分娩20例，占29.4%。

3 討論

3.1 產(chǎn)后出血的生理性止血機(jī)制

產(chǎn)婦在胎兒娩出后，胎盤(pán)自宮壁剝離及排出，子宮體創(chuàng)面的血竇開(kāi)放，表現(xiàn)為子宮出血，正常時(shí)出血200～300 mL，這是由于體內(nèi)存在著生理性止血機(jī)制，包括機(jī)械性止血和機(jī)能止血。①機(jī)械性止血：是指子宮平滑肌纖維成特殊網(wǎng)狀排列，子宮體部肥厚，收縮力極強(qiáng)，子宮小動(dòng)脈分支呈螺旋網(wǎng)狀并交叉成直角方向，分布在肌纖維之間，胎盤(pán)排出后宮腔容積突然減小，肌纖維收縮加強(qiáng)，使交織于肌纖維間的子宮壁內(nèi)血管被壓迫，血竇關(guān)閉，起到機(jī)械止血的作用。②機(jī)能止血：由于產(chǎn)婦的血漿凝血因子較非妊娠期明顯增加，使血液處于高凝狀態(tài)和低纖維狀態(tài)而易于止血，胎盤(pán)剝離后，損傷血管的內(nèi)皮膠原纖維上的血小板大量聚集形成血栓，纖維蛋白沉積在血小板栓上，形成更大的血凝塊，有效地堵塞子宮，其所釋放的5-羥色胺又能引起血管收縮而起止血作用，同時(shí)血液的內(nèi)外凝血系統(tǒng)共同形成了永久性止血。

3.2 產(chǎn)后出血的病因

本組資料顯示，產(chǎn)后出血發(fā)生率占住院分娩總數(shù)的2.6%，與相關(guān)資料及文獻(xiàn)報(bào)道產(chǎn)后出血發(fā)生率基本一致。子宮收縮乏力、胎盤(pán)因素、軟產(chǎn)道裂傷及凝血功能障礙是產(chǎn)后出血的主要原因[4]。①子宮收縮乏力：是產(chǎn)后出血最主要的原因，本組68例產(chǎn)后出血中，子宮收縮乏力40例，占58.8%，在本研究中得到進(jìn)一步的證明。這與產(chǎn)婦的產(chǎn)后精神過(guò)度緊張、臨產(chǎn)后休息不佳、交感神經(jīng)功能亢進(jìn)，抑制子宮收縮等因素有關(guān)。另外，子宮過(guò)度膨脹，肌纖維過(guò)度伸展，影響肌纖維縮復(fù)，如雙胎、胎兒水腫綜合征的巨大胎盤(pán)、羊水過(guò)多、雙角子宮、膀胱充盈等也會(huì)導(dǎo)致繼發(fā)性子宮收縮乏力。②胎盤(pán)因素：以胎盤(pán)粘連和前置胎盤(pán)為主。前置胎盤(pán)者胎盤(pán)附著于子宮下段，胎盤(pán)部分粘連，血竇不易關(guān)閉，子宮下端菲薄，缺乏有力的收縮。而胎盤(pán)粘連、殘留、植入以及前置胎盤(pán)都和子宮內(nèi)膜受損、蛻膜發(fā)育不良有一定關(guān)系。多胎、多產(chǎn)、多次流產(chǎn)增加了子宮內(nèi)感染的機(jī)會(huì)，導(dǎo)致胎盤(pán)粘連、植入，部分發(fā)生剝離而出血不止、胎盤(pán)剝離不全或剝離后滯留于宮腔內(nèi)、前置胎盤(pán)、胎盤(pán)植入，影響子宮收縮而致產(chǎn)后出血。此類(lèi)患者在抗感染、抗休克的同時(shí)應(yīng)予以行清宮術(shù)。③軟產(chǎn)道損傷：主要是子宮頸和陰道的裂傷。在剖宮產(chǎn)術(shù)中子宮切口撕裂，傷及子宮動(dòng)脈而引起嚴(yán)重出血。陰道分娩時(shí)宮口未開(kāi)全，產(chǎn)婦過(guò)早用力或?qū)m縮過(guò)強(qiáng)，濫用縮宮素，產(chǎn)程進(jìn)展過(guò)快，胎兒過(guò)大，陰道助產(chǎn)手術(shù)不當(dāng)?shù)仍蚨伎蓪?dǎo)致軟產(chǎn)道損傷而出血。本組6例，占8.8%。應(yīng)及時(shí)準(zhǔn)確地修補(bǔ)，縫合裂傷以有效止血。④凝血功能障礙：主要是羊水栓塞、胎盤(pán)剝離等引起的血凝障礙，是產(chǎn)后出血較少見(jiàn)的原因。本組2例，占2.9%。積極治療原發(fā)病，進(jìn)行綜合治療。

3.3 產(chǎn)后出血與分娩方式的關(guān)系

本組68例產(chǎn)后出血的產(chǎn)婦中，48例為剖宮產(chǎn)，占70.6%；陰道分娩20例，占29.4%。本組剖宮產(chǎn)的產(chǎn)后出血率明顯高于陰道分娩產(chǎn)婦。故應(yīng)重視剖宮產(chǎn)問(wèn)題，嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)指征，手術(shù)時(shí)動(dòng)作要輕柔，避免組織裂傷，增加出血量。

3.4 產(chǎn)后出血的預(yù)防

重視孕期保健，定期產(chǎn)前檢查，產(chǎn)前宣教及計(jì)劃生育宣傳，早期發(fā)現(xiàn)并治療原發(fā)癥，減少宮縮乏力的發(fā)生率，降低剖宮產(chǎn)率等措施對(duì)于減少產(chǎn)后出血的發(fā)生率，都有極其重要的意義[5]。

[1] 樂(lè)杰. 婦產(chǎn)科學(xué)[M]. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：205-217.

[2] 曹澤毅. 中華婦產(chǎn)科學(xué)[M]. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2000：799-805.

[3] 吳海霞. 產(chǎn)后出血118例臨床分析[J]. 中國(guó)性科學(xué)，2010，19（8）：12-13.

[4] 顧偉，蘇琦梅. 產(chǎn)后出血相關(guān)因素分析[J]. 中國(guó)實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2004，11：677.

[5] 顧燕芳. 產(chǎn)后出血 71例臨床分析[J]. 中國(guó)生育健康雜志，2010，21（4）：244-245.