楊 路 閆長(zhǎng)明 畢寶旭

（1.解放軍第二○五醫(yī)院體檢中心，遼寧錦州121000；2.武警8624部隊(duì)衛(wèi)生隊(duì)，遼寧葫蘆島125000）

通過(guò)對(duì)1例闌尾炎術(shù)后早期腸梗阻患者的診治，說(shuō)明在疾病診治過(guò)程中臨床醫(yī)生要有勝任本職工作的業(yè)務(wù)水平，同時(shí)也需要患者的密切配合。

1 臨床資料

患者，男，19歲。因上腹部疼痛轉(zhuǎn)移至右下腹，于院外診斷“急性闌尾炎”抗炎治療2d病情逐漸加重入院。查體：T 37.7℃，P 88次/min，R 18次/min，BP 14.8/8.2kPa。急性痛苦面容，頸軟，心肺未見(jiàn)異常。腹部平坦，未見(jiàn)腸型及蠕動(dòng)波，肝脾未及，下腹部壓痛，以右下腹為著，伴肌緊張及反跳痛，腸鳴音弱。腰大肌試驗(yàn)（-），結(jié)腸充氣試驗(yàn)（+），震腳試驗(yàn)（+）。血常規(guī)WBC 15.1×109/L，N 86.3%。初步診斷：（1）急性腹膜炎；（2）急性化膿性闌尾炎。入院后急行闌尾切除術(shù)，術(shù)中見(jiàn)腹腔內(nèi)較多混濁膿性液體，吸出約100mL，其后沿結(jié)腸帶尋找闌尾，見(jiàn)闌尾長(zhǎng)約7.5cm，最大直徑約1.8cm，明顯充血水腫，尖端呈暗黑色，附白色膿苔，與周邊粘連。逆行切除闌尾，術(shù)區(qū)甲硝唑沖洗，關(guān)腹。術(shù)后病理回報(bào)：急性壞疽性闌尾炎。給予抗炎、補(bǔ)液等對(duì)癥治療，患者腹痛、腹脹逐漸加重。2d后腹平片示：多處氣液平。給予胃腸減壓，繼抗炎對(duì)癥治療5d，患者反復(fù)低熱，腹痛腹脹無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，腸鳴音弱。WBC 14.0×109/L，N 76%。腹部平片仍有氣液平。腹部超聲所見(jiàn)：可探及腸管顯著擴(kuò)張，無(wú)明顯蠕動(dòng)波，左下腹腸間可探及約2.5cm×2.0cm的液性暗區(qū)，盆腔可探及約7.5cm×4.5cm回聲區(qū)。超聲提示：腸梗阻、腹腔積液、盆腔積液。在全麻下行剖腹探查術(shù)，術(shù)中見(jiàn)小腸間隙多處膿苔、粘連，距回盲部約140cm左右小腸間有一約4.5cm×3.5cm包裹性膿腫，內(nèi)含混濁膿液，周邊小腸粘連成角，其近端腸管明顯擴(kuò)張，充滿氣體和腸內(nèi)容物，遠(yuǎn)端空虛，盆腔約30mL混濁液體。行粘連松解術(shù)，粘連近端腸管針吸減壓，溫生理鹽水反復(fù)沖洗腹腔至清潔，腸管色澤紅潤(rùn)，蠕動(dòng)較好。留置左下腹和盆腔引流管各1根，另口引出，關(guān)腹。術(shù)后給予禁食、胃腸減壓、抗炎、補(bǔ)液對(duì)癥治療。第2天患者再次出現(xiàn)低熱，腹脹、腹痛，未排氣排便。腹平片示：多個(gè)氣液平。腹部超聲：腸管擴(kuò)張，蠕動(dòng)波減弱。超聲提示：腸梗阻。在原治療基礎(chǔ)上更換抗生素，應(yīng)用生長(zhǎng)抑素等綜合治療，病情逐步好轉(zhuǎn)半個(gè)月后痊愈出院。

2 討論

腸梗阻是腹部手術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥，但此例患者術(shù)后兩次梗阻發(fā)生較早，臨床少見(jiàn)。回顧病史：第1次發(fā)生梗阻除患者腹腔感染較重因素外與其預(yù)防措施不力有關(guān)。（1）術(shù)區(qū)未放置引流管。該患者闌尾炎癥重，闌尾周圍膿液較多，局部沖洗后未行有效的引流使感染擴(kuò)散，是形成腸間多處膿苔、粘連、腸間膿腫和腸梗阻的主要原因。（2）胃腸減壓不及時(shí)。患者術(shù)后腹痛腹脹逐漸加重，未排氣排便，2d后拍腹平片提示多處氣液平，爾后才行胃腸減壓，對(duì)腸梗阻的發(fā)生起到促進(jìn)作用。（3）患者未取半臥位。術(shù)后盡管醫(yī)生囑其半臥，但患者為減輕痛苦術(shù)后前2d基本平臥，腹腔滲出液或膿液不利于流向盆腔，促進(jìn)了腸粘連和腸間膿腫的形成?；颊叩?次手術(shù)，術(shù)中和術(shù)后采取積極預(yù)防措施，盡管再次出現(xiàn)梗阻，但經(jīng)過(guò)綜合的保守治療病情逐步好轉(zhuǎn)康復(fù)。

[1] 徐紹敏，鄭保國(guó). 小承氣湯加減治療術(shù)后早期炎性腸梗阻114例體會(huì)[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2008，46（19）：48.

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