李 鋼 陳佳林 吳虎成 魏 維

（江蘇省鹽城新東仁醫(yī)院，江蘇鹽城 224002）

老年人急性結(jié)石性膽囊炎是外科的多見病，但老年人臟器儲備功能下降，又常常合并高血壓、糖尿病、冠心病、腦梗塞、慢性支氣管炎、肺氣腫等疾病，手術(shù)風險明顯增加。LC的微創(chuàng)優(yōu)勢已得到了充分肯定并成為膽囊良性疾病行膽囊切除術(shù)的“金標準”[1]，2007年1月～2010年12月筆得所在醫(yī)院對56例老年急性結(jié)石性膽囊炎患者采用LC治療取得較好的效果，降低手術(shù)創(chuàng)傷給老年患者帶來的風險，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2007年1月～2010年12月筆者所在醫(yī)院收治60歲以上急性結(jié)石性膽囊炎患者217例，選擇發(fā)病時間在2d內(nèi)的急性結(jié)石性膽囊炎患者56例行LC，其中男23例，女33例，年齡65歲～83歲，平均73.5歲。病史2～38年，平均16年。存在單項合并癥的有11例；2種合并癥的有23例；3種合并癥的有17例；4種合并癥的有5例。合并癥有高血壓、糖尿病、冠心病、老年慢性支氣管炎、腦梗死等5個病種。

1.2 手術(shù)方法

本組病例全部采用全麻氣管插管，常規(guī)3孔法進腹操作，必要時增加1孔協(xié)助操作，靈活采用順行、逆行或兩者結(jié)合法摘除膽囊，對于膽囊頸部結(jié)石嵌頓的病例可切開取石后再行膽囊切除。對35例粘連廣泛、炎癥較重、滲血明顯的在膽囊床處放置一根引流管。

2 結(jié)果

除2例患者術(shù)中因膽囊三角區(qū)致密粘連中轉(zhuǎn)開腹外，其余54例患者均順利完成LC。35例患者術(shù)中放置引流管，術(shù)后1～3d內(nèi)均有淡紅色炎性滲出液引出，總量約為100～500mL。其中2例術(shù)后第1天出現(xiàn)膽汁樣液體約150mL。56例患者患者術(shù)后均痊愈出院。術(shù)后病理結(jié)果均與臨床診斷相符合。

3 討論

老年人結(jié)石性膽囊炎具有合并癥多、病程長、反復(fù)發(fā)作、膽囊周圍粘連明顯的特點。要重視圍手術(shù)期的準備和處理，術(shù)前常規(guī)檢查外，對合并癥要有針對性的檢查與合理的治療，必要時請內(nèi)科、麻醉科會診，綜合評估患者的身體狀況和耐受手術(shù)的能力。在麻醉恢復(fù)期內(nèi)除嚴密監(jiān)測患者的生命體征外，要求護理人員每30分鐘協(xié)助患者活動雙下肢1min，以防止下肢靜脈血栓形成。手術(shù)后6h鼓勵患者在床上主動進行活動，適當進流汁飲食。由于施術(shù)者技術(shù)水平的差異，膽囊三角解剖結(jié)構(gòu)的特殊性，膽囊的炎癥程度、周圍組織粘連情況等因素影響，都可能出現(xiàn)并發(fā)癥，應(yīng)引起重視[2]。筆者在手術(shù)操作過程中的體會有：①進腹后首先認真探查，分離膽囊底、體部的粘連，顯露膽囊三角區(qū)做必要的評估，不能行LC的患者應(yīng)及時中轉(zhuǎn)開腹，本組中2例患者膽囊三角區(qū)致密粘連，為避免意外損傷，及時中轉(zhuǎn)開腹。②依次由膽囊底部分離粘連組織，避免損傷粘連的其它臟器，分離膽囊三角區(qū)時采用吸刮法，盡可能不用電鉤，防止電熱傳導(dǎo)損傷肝總管、膽總管、門靜脈等重要組織。③膽囊管有變異時應(yīng)反復(fù)確認，并在鉗夾離斷管道前放松牽引，以免牽拉移位致誤判后造成損傷[3]。④粘連廣泛的患者在膽囊切除后，應(yīng)仔細檢查術(shù)野，觀察有無滲血、漏膽，對于炎癥較重的應(yīng)當放置引流管。據(jù)文獻報道[4]，LC術(shù)后放置引流可減少術(shù)后發(fā)熱的時間和程度，并可作為有無出血及膽漏的觀察窗口，大大提高了LC的安全性。本組有2例患者術(shù)后第1天出現(xiàn)約150mL膽汁樣引流液，考慮系膽囊床迷走膽管漏膽引起，未作特別處理。于術(shù)后第3天引流量開始減少，第5天無引流液，經(jīng)超聲證實無積液后于第7天拔除引流管。⑤老年人的肝臟質(zhì)地較脆、血管硬化、一旦損傷膽囊床下的肝靜脈往往難以止血。筆者的做法是在剝離困難時寧可剖開膽囊吸盡膽汁取石后行膽囊大部切除，也不強行剝離膽囊床。

總之，做好充分的圍手術(shù)期準備、積極治療合并癥、正確處理并發(fā)癥，術(shù)中仔細、認真操作，老年人急性結(jié)石性膽囊炎采用LC治療是安全可行的。

[1] 龔連生，劉恕，張陽德，等.膽囊三角冰凍的腹腔鏡膽囊切除術(shù)[J].中國內(nèi)鏡雜志，2001，2（7）：50-52.

[2] Rego RE,Campos T,Moricz A,et al.Cholecystectomy in the elderly:early results of open versus Laparoscopic approach[J].Rev Assoc Med Bras，2003，49（3）：293-299.

[3] 吳建斌，張明金.腹腔鏡膽囊切除并發(fā)癥及其對策[J].中國實用外科雜志，2005，25（2）：99-100.

[4] 張震波.腹腔引流在電視腹腔鏡膽囊切除術(shù)中的應(yīng)用價值[J].中華實用外科雜志，2001，21：112.