張 軍

（遼寧中醫(yī)藥大學附屬第四醫(yī)院腫瘤科，遼寧沈陽 110101）

胰島素瘤又稱胰島β細胞腫瘤，是胰島β細胞形成的具有內(nèi)分泌功能的腺瘤或癌（少數(shù)為增生），由于分泌胰島素和（或）胰島素原過多，臨床上以患者反復發(fā)作的空腹低血糖癥狀為特征，瘤體直徑僅10～20mm，因此胰島素瘤術(shù)前定位診斷是外科手術(shù)的基礎(chǔ)也是影像學的難點。本研究分析經(jīng)病理證實的3例增強CT結(jié)合選擇性動脈造影影像學資料及病理資料，以探討其在胰島素瘤診斷定位中的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究筆者所在醫(yī)院2009年3月～2010年10月收治的定性診斷明確的胰島素瘤患者3例。在定性與定位診斷后所有患者均經(jīng)手術(shù)探查，切除的腫瘤標本均經(jīng)病理證實為胰島素瘤。3例患者均為女性；平均年齡43（32～55）歲；平均病程28（8～72）個月。所有患者均為Whipple三聯(lián)征陽性，即低血糖發(fā)作，發(fā)作時血糖＜2.8mmol/L，攝入葡萄糖緩解。且術(shù)前檢查血清胰島素與同步血糖值比率（I/G）＞0.3。術(shù)前行B超，增強CT及磁共振檢查均未發(fā)現(xiàn)確切胰腺占位病變。

1.2 方法

采用Seldinger法，經(jīng)皮股動脈穿刺插管至腹腔動脈，采用高壓注射器，經(jīng)導管注入造影劑25mL，注射速度2.5mL/s，開始注射后8s，行胰腺動態(tài)螺旋CT掃描，每隔0.5～1min掃描一次，延遲掃描至10min。

2 結(jié)果

2.1 腫瘤的大小和部位

3例胰島素瘤均為單發(fā)。腫瘤大小12～25mm，平均17mm。胰體1個，胰尾2個。

2.2 腫瘤CT表現(xiàn)

3例腫瘤動脈期強化明顯，邊界清楚，密度明顯高于周圍正常胰腺，靜脈期和延遲期呈等密度或稍高密度影。

2.3 手術(shù)結(jié)果

3例胰島素瘤作了手術(shù)切除，術(shù)中證實腫瘤位置與CT所見相符，且術(shù)后病理證實為胰島素瘤。

3 討論

胰島素瘤85%～90%以上是單發(fā)良性腫瘤，少數(shù)為多發(fā)性腺瘤、胰島B細胞增生或惡性胰島素瘤[1]。典型的Whipple三聯(lián)征和血清胰島素與同步血糖值比率的測定，使胰島素瘤的定性診斷并不困難，但其術(shù)前定位診斷一直是外科醫(yī)師和影像學家所關(guān)心的問題，這是因為胰島素瘤常較?。?cm左右），與正常胰腺有相同質(zhì)地，術(shù)中外科醫(yī)生難以從肉眼和手感分辨腫瘤。因此，術(shù)前胰島素瘤的定性診斷一直是外科醫(yī)師努力的重點。自1982年Lane等[2]首先報道超聲用于探測胰島素瘤以來，相繼有不少成功的報道。隨著B超技術(shù)的不斷發(fā)展，內(nèi)鏡超聲（EUS）更好的憑借其高分辨率、更加接近靶組織和器官的優(yōu)點，可對胰腺進行更為精確和細致的觀察。Ardengh等[3]報道EUS對12例胰島素瘤患者腫瘤的陽性定位診斷為10例（10/12），其中頭部和體部的腫瘤均正確檢出，尾部僅為半數(shù)；正確檢出的腫瘤平均直徑為7.5mm。呂朝暉等[4]采用相同的方法也取得了滿意的效果。普通CT對探測小胰島素瘤（特別是直徑<2.0cm的腫瘤）有一定的困難，發(fā)現(xiàn)率僅45%～50%[5]，而增強螺旋CT可作動脈期甚至多期掃描，有利于提高腫瘤的顯示率[6]，這是由于胰島素瘤增強程度并不一定高于正常胰腺，但胰島素瘤內(nèi)造影劑排泄速度明顯慢于正常胰腺，而致胰島素瘤顯示。

近年來，國內(nèi)外一些文獻相繼報道了MRI對胰島素瘤的診斷價值[7]，并且隨著MRI檢查序列的不斷擴展，針對于胰島素瘤的最佳檢查序列也被提出，既預飽和脂肪抑制T1WI序列[8]。因為，在預飽和脂肪抑制T1WI上，胰周脂肪組織的信號強度發(fā)生抑制而呈低信號表現(xiàn)，但正常胰腺組織中富有含水蛋白則呈高信號，胰島素瘤不含此種蛋白，故在周圍高信號胰腺組織的對比下，呈低信號結(jié)節(jié)，易于被查及，但上述方法仍不能得到滿意的檢出率。因此結(jié)合胰島素瘤為富血管性腫瘤的特點，超選擇性胰血管造影是診斷胰島素瘤較準確和敏感的方法，胰島素瘤DSA主要表現(xiàn)為動脈期腫瘤區(qū)血管增多、扭曲和實質(zhì)期的腫瘤染色灶，其檢出率為82%[9]。但選擇性胰血管造影又無法作為準確的定位診斷。因此，動脈造影結(jié)合增強CT的檢測方法即被提及。

筆者所在醫(yī)院采用此方法不僅使術(shù)前未診斷的胰島素瘤進行了定性診斷，而且定位上的優(yōu)勢也給手術(shù)指明了方向。有部分學者[10]指出對沒有明確定位的胰島素瘤，也可以采用術(shù)中定位超聲引導手術(shù)的方法切除腫瘤，也獲得滿意的效果。目前的研究顯示，由于鈣劑是胰島素分泌的刺激物，而在胰島素瘤或胰島細胞增生時，正常B細胞功能受到抑制，只有腫瘤或增生細胞能夠?qū)︹}劑做出反應(yīng)，因此用經(jīng)胃十二指腸動脈、脾動脈遠側(cè)（脾門處）、脾動脈近側(cè)、腸系膜上動脈、及肝固有動脈注入鈣劑刺激，肝靜脈取血測定胰島素（ASVS）的方法進行腫瘤定位，注射鈣劑后，若靜脈血胰島素水平超過注射前基礎(chǔ)值的2倍，則提示分泌胰島素的腫瘤位于該動脈供應(yīng)的區(qū)域內(nèi)，此方法更加科學合理，但其過于繁瑣并未普及。因此增強CT動脈造影仍是目前檢測胰島素瘤的最常規(guī)且有效的方式。

[1] 湯釗猷. 現(xiàn)代腫瘤學[M]. 上海：上海醫(yī)科大學出版社，1993：59-65.

[2] Lane RJ，Coup LG. Operative ultrasonic features of insulinomas[J]. Am J Surg，1982，144：585-587.

[3] Ardengh JC，Rosenbaum P，Ganc AJ，et al. Role of EUS in the preoperative localization of insulinomas compared with spiral CT[J]. Gastrointest Endosc，2000，51：552-555.

[4] 呂朝暉. 內(nèi)鏡超聲檢查在胰島素瘤定位診斷中的價值[J]. 中華內(nèi)科雜志，2003，42（9）：656-657.

[5] 李立. 動態(tài)螺旋CT動脈造影在胰島素瘤定位診斷中的價值[J]. 中華腫瘤雜志，2000，22（1）：49-52.

[6] Mcnulty NJ，F(xiàn)rancis IR，Platt JF，et al. Multidetector row helical CT of the pancreas：effect of cont rast2enhanced multiphasic imaging on enhancement of the pancreas，peripancreatic vasculature，and pancreatic adenocarcinoma[J]. Radiology，2001，220（1）：97-102.

[7] 李傳福，張紅蕾，劉松濤，等. 胰島素瘤的MRI診斷[J]. 中華放射學雜志，2001，35（2）：99.

[8] 白旭. 胰島素瘤的MRI診斷[J]. 臨床放射學雜志，2002，21（11）：7-9.

[9] 徐增斌. 胰島素瘤的數(shù)字減影血管造影診斷[J]. 中華消化雜志，2002，22（9）：569.

[10] 馬家蓮. 胰島素瘤的超聲診斷與其他診斷方法比較[J]. 實用放射學雜志，2007，23（10）：121-122.