田 政 浙江省湖州市練市醫(yī)院骨科 湖州 313013

袁永健 浙江省湖州市第一人民醫(yī)院骨科

三踝骨折（cotton骨折）是踝關節(jié)骨折中較復雜的關節(jié)內骨折，約占全身骨折的3.9%[1]，青壯年容易發(fā)生，治療需要解剖復位，若處理不當，復位或內固定不理想，易出現后遺癥。我院自2005年2月—2010年5月，采用切開復位內固定治療三踝骨折26例，取得較滿意療效，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組26例中，男18例，女8例，年齡21～59歲，平均38.7歲；受傷距手術時間1h～7天，平均4天；按Lauge-Hanson分型：旋前外旋型16例，旋后外旋型10例；按Danis Weber分類法：A型3例，B型15例，C型8例。

1.2 診斷標準 參照《創(chuàng)傷骨科學》[2]診斷標準。排除單踝、雙踝、Pilon骨折。

2 治療方法

開放式損傷8例均行急診手術治療；閉合損傷8h內進行手術12例，1周后手術6例。腰麻或硬膜外麻醉，上氣囊止血帶，開放性損傷患者先行清創(chuàng)處理，手術切開按外踝→后踝→內踝，復位固定按后踝→外踝及下脛腓聯合→內踝順序固定三踝骨折。先取外踝后弧形切口，通過外踝切口顯露腓骨長短肌，拇長屈肌外側的肌纖維和脛骨后側骨膜，用骨膜剝離器剝離，顯露后踝骨折片。骨折復位后先用克氏針作臨時固定，平行于關節(jié)面，自前向后擰入1～2枚松質骨拉力螺釘固定。外踝骨折如骨折平面位于下脛腓關節(jié)之上，解剖鋼板固定；骨折平面位于下脛腓關節(jié)之下，用1枚長螺絲釘固定。如骨折線方向在額狀位，可先從矢狀線垂直于骨折線置1枚皮質骨螺絲釘；如有下脛腓聯合分離，在腓骨的外側加壓，使腓骨緊貼脛骨，在踝關節(jié)平面以上2cm處用1枚長度合適的螺釘貫穿腓骨，保持踝背屈5度下，在平行脛距關節(jié)上方2cm，呈向前傾斜25～30度方向處，用1枚松質骨螺釘自腓骨鋼板孔或單獨自腓骨向脛骨貫穿三皮質固定，螺釘方向應平行于脛骨關節(jié)面。最后作內踝的弧線切口，向前剝離顯露踝穴內上角及脛骨下端前內側面，清理骨折端的軟組織，將內踝復位后用布巾鉗臨時固定，用螺釘或克氏針加鋼絲張力帶固定。術后酌情放置引流，中立位短腿石膏固定，3～4周后功能鍛煉，6～8周部分負重。負重前局麻取出下脛腓螺釘。

3 治療結果

3.1 療效標準 按Baird Jackson評分系統(tǒng)。根據主訴、踝關節(jié)外觀、功能及X線片征象進行療效評定。優(yōu)：踝關節(jié)無腫痛、無畸形、功能正常，X線片顯示踝穴正常；良：踝關節(jié)輕微酸痛、稍腫，功能基本正常，伸屈受限在10～15度，X線片顯示踝穴正常；一般：踝關節(jié)出現腫痛，但能堅持行走，伸屈受限在16～20度，X線片顯示外踝向外移位1～2mm；差：踝關節(jié)負重即痛、腫脹，行走呈跛行，伸屈受限在30度以上，X線片顯示外踝向外移位＞2mm。

3.2 結 果 本組26例均獲得隨訪，隨訪時間6～26個月，平均18個月。26例中，優(yōu)17例，良7例，一般2例，優(yōu)良率92.3%。26例均獲得解剖復位，穩(wěn)定固定，功能恢復好，未發(fā)生感染、骨不連、骨折畸形愈合等并發(fā)癥。

4 討論

踝關節(jié)骨折的解剖對位是關節(jié)功能恢復的重要前提[3]。無論是旋前外旋型或旋后外旋型三踝骨折，足的受力方向均為外旋。因此，外踝骨折主要由距骨的直接撞擊而引起，距腓骨之間的韌帶連結常是完整的。而內踝多為三角韌帶的牽拉及扭轉所造成的撕脫骨折，發(fā)生骨折前，多存在三角韌帶的拉傷松弛[4]。足的外旋暴力及距腓韌帶的完整性決定了距骨向外后方脫位，并與外踝保持正常的解剖關系。形成三踝骨折后常見的“距骨跟著外踝走”的臨床結果[5]。而內踝骨折多由三角韌帶的牽拉及扭轉力所致，表現為“內踝跟著距骨走”。以上的力學機制及解剖學特點顯示，要想恢復踝關節(jié)正常的榫狀結構，必須使外踝得到完全的解剖復位及固定。因內踝對距骨的約束力較小，即使獲得解剖復位，也難以恢復正常的踝穴結構。因此，在三踝骨折的治療過程中，外踝處于最重要的位置。三踝骨折伴踝關節(jié)半脫位時，治療的首要目標是恢復距骨的正常位置。

由于后踝骨折多為下脛腓后韌帶撕脫所致，因而當外踝復位后，后踝則易于復位固定。通過后踝的固定，可以部分重建下脛腓聯合的穩(wěn)定性，使整個踝關節(jié)的穩(wěn)定性得到進一步加強。因此，小于關節(jié)面1/4的后踝骨折行復位固定，有其顯著的臨床意義。當外踝及后踝復位固定后，使距骨恢復并保持正常位置，導致距骨對內踝的牽拉張力消失，內踝復位固定也易于進行。三踝骨折的手術順序為：外踝→后踝→內踝。

4.1 后踝的處理 后踝骨折的切開復位內固定主要依據撕脫骨折塊的大小及移位情況。一般認為，后踝骨折塊累及脛骨下關節(jié)面20%～25%以上者，應行切開復位固定，否則有發(fā)生晚期創(chuàng)傷性關節(jié)炎的危險。若同時有較小的碎骨片可行摘除，否則若固定不牢，碎骨片易進入關節(jié)內形成游離體。

4.2 外踝骨折的處理 三踝骨折中應對腓骨骨折和外踝的處理予以充分重視。Ⅰ期切開復位的腓骨必須保證：①正常的長度，避免上移；②腓骨在脛骨溝內有正常的位置，恢復腓骨干軸線與外踝線10～15度角固定；③通過脛腓下韌帶有效地固定于脛骨，以利于踝關節(jié)早期功能鍛煉。我們體會，重建鈦板可塑性較好，螺釘方向具有可調性，能夠將骨折解剖復位后堅強固定。不建議用克氏針做腓骨髓內固定，因為很容易導致腓骨和外踝“外翻”角的改變[6]，造成踝穴狹窄，踝關節(jié)活動度減少以及創(chuàng)傷性關節(jié)炎的發(fā)生。

4.3 下脛腓聯合分離的處理 脛腓聯合在踝關節(jié)背伸、跖屈時存在微動，對維持踝關節(jié)的穩(wěn)定有重要意義。合并下脛腓聯合分離的踝關節(jié)骨折，使踝穴的穩(wěn)定性受到明顯的破壞，若處理不好，將對踝關節(jié)以后的功能恢復產生一定的影響。筆者臨床中，對下脛腓分離均行固定，保持踝背屈5度下，在平行脛距關節(jié)上方2cm，呈向前傾斜25～30度方向處，用1枚松質骨螺釘自腓骨鋼板孔或單獨自腓骨向脛骨貫穿三皮質固定，術后6～8周下地負重行走前去掉螺釘，避免出現行走后螺釘疲勞性斷裂，給內固定取出術增加難度及創(chuàng)傷。

4.4 內踝骨折的處理 內踝骨折不愈合率為3.9%～15%[7]。內踝骨折斷端骨膜多向斷端內翻，這是引起內踝骨折不愈合的主要原因，且同時影響內踝的解剖復位，術中應將斷端兩邊翻轉的骨膜少量切開或剝離，以便看清骨折線，使骨折斷端解剖復位，堅強固定，便于骨折愈合。內踝骨折端復位和固定應以前側和外側骨折線的對合為準，內踝內側的骨折線不能作為精確復位的標準[8]。

［1］胥少汀，葛寶豐，徐印坎，等.實用骨科學［M］.第 3 版.北京：人民軍醫(yī)出版社，2005：96，800.

［2］Browner，B.D 主編；王學謙，婁思權，侯筱魁，等主譯.創(chuàng)傷骨科學［M］；天津：科技翻譯出版公司，2007：2248-2249.

［3］姜保國，張殿英，付忠國.踝關節(jié)骨折內固定及術后康復治療［J］.骨與關節(jié)損傷雜志，2000，15（11）：436.

［4］Tornetta P.Competence of the deltoid ligment in bimalleolar ankle fractures after medial malleoar fixatoin［J］.J Bone Joint Surg（Am），2000，82：843-848

［5］ Harper MC，Hardin G.Posterior malleolar fractures of the ankle asso ciated with external rotation abduction injuries［J］.J Bone Joint Surg（Am），1988，70：1348-1356.

［6］榮國威，翟桂華.骨科內固定學［M］.第3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，1995：415.

［7］王亦璁.骨與關節(jié)損傷［M］.第3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2001：1114.

［8］趙虬，王沛，馬信龍.旋前、后外旋型三踝骨折的手術治療［J］.中華骨科雜志，2004，24（1）：5.