鄭憶娣 戴杏娟 章 莉

杭州市紅十字會醫(yī)院血透中心 杭州 310003

血透中心對?？谱o士的心理素質(zhì)和專業(yè)技能有著特殊要求。近5年來對15名由腎內(nèi)科病區(qū)轉(zhuǎn)入、經(jīng)過3個月的專業(yè)培訓新上崗護士獨立當班6個月的觀察，總結(jié)分析她（他）們在工作中容易存在的安全隱患，并針對存在的隱患采取相應(yīng)的對策，現(xiàn)報道如下。

1 新上崗護士安全隱患分析

1.1 觀察病情、應(yīng)急處理能力欠缺 血液透析患者透析中常伴有低血壓、透析器首次使用綜合征、心衰、肌肉痙攣等緊急并發(fā)癥，病情變化快，處理不及時，隨時有生命危險。如低血壓是透析中常見并發(fā)癥之一，發(fā)生率為25%～50%[1]，早期可出現(xiàn)一些特殊癥狀，如頭暈、打哈欠、腹部難受、便意、腰背酸痛等，應(yīng)予以重視，及早處理，可以有效防止低血壓的發(fā)生。低血壓導致嘔吐，如沒有及時恢復血壓，嘔吐物吸入氣管，患者不能及時嗆出異物，若有耽誤，極易發(fā)生窒息。新上崗護士對血透患者的病情觀察缺少臨床經(jīng)驗，對患者病情變化缺少預見性，對已存在的隱患就不能引起足夠的重視，而且面對患者病情突然變化，病情危急，一時難以判斷，不知所措，不能采取有效措施，會延誤搶救時機。

1.2 穿刺失敗 血液透析需要建立動靜脈兩個血管通路，選用的是16G大型號特殊穿刺針，遠粗于一般輸液用的針頭，血管內(nèi)瘺的壓力明顯高于輸液用的表淺靜脈，一旦穿刺失敗，容易出現(xiàn)血腫，影響內(nèi)瘺的使用。新上崗護士在穿刺過程中，或面對患者的緊張和不信任情緒，或遇到內(nèi)瘺血管纖細、剛開始使用的內(nèi)瘺血管等，往往會產(chǎn)生緊張畏懼心理，導致穿刺失敗，嚴重的會導致內(nèi)瘺閉塞。內(nèi)瘺是血液透析患者的生命線，重建血管通路，會給患者身心帶來額外的痛苦和負擔，也會給護患糾紛埋下隱患。

1.3 體外失血 新上崗護士血透臨床經(jīng)驗少，往往會導致透析中發(fā)生以下環(huán)節(jié)的體外失血：拔針后壓迫位置不當造成穿刺點出血；血路管上的某個螺帽未旋緊，或是血路管與機器、透析器連接不緊密，導致少量、連續(xù)的漏血；下機拔針時，誤將靜脈端作動脈端穿刺針拔出，開動著的血泵將血從管路的靜脈端擠出。透析中血液的額外丟失，會加重患者的貧血狀況，對患者帶來不利影響，也容易引發(fā)護患糾紛。

1.4 溝通困難 血透患者往往有較長時間的治療經(jīng)歷，對血透相關(guān)知識有一定的了解。新上崗護士操作技能相對生疏，專科理論知識不夠扎實，對患者及家屬的提問，不能給予詳細、有效的回答，難以取得患者的信任，護患溝通就難以展開。

1.5 法律意識和自我保護意識淡薄 隨著人們生活水平的提高和醫(yī)療護理模式的改變，患者的就醫(yī)要求不斷提高，自我保護意識不斷加強，面對新的形勢，護理人員面臨的責任和風險逐漸增多[2]。如有的患者會要求護士，在血透結(jié)束前的十幾分鐘驟然加大超濾量，如果貿(mào)然答應(yīng)，透析中短時、大量的超濾，極易引起低血壓，甚至休克；還有的患者在已出現(xiàn)低血壓先兆癥狀時，仍強硬阻止護士告知醫(yī)生，想堅持幾分鐘。此時如果新護士不堅持原則，患者出現(xiàn)生命危險，發(fā)生法律糾紛時，護理人員的舉證將十分困難。

2 防范對策

2.1 加強專科業(yè)務(wù)技術(shù)培訓，提高?？萍夹g(shù)水平 制定和落實新上崗護士專科業(yè)務(wù)技術(shù)培訓計劃，由帶教老師負責培訓，要求新上崗護士熟練掌握透析中緊急并發(fā)癥的早期發(fā)現(xiàn)和緊急處理方法；以具體的實例講解透析中需要注意的問題；定期模擬演練緊急情況的搶救和處理；定期考核；護士長平時要注意觀察、掌握新護士的工作動態(tài)，給予合理的指導和提醒；鼓勵新上崗護士寫工作日記，不斷總結(jié)實踐經(jīng)驗，成為一個觀察力強，判斷力強，反應(yīng)靈敏的好護士。

2.2 提高穿刺技術(shù) 有選擇性地讓新上崗護士增加穿刺機會，從易—較難—難，逐層進行，逐步提高穿刺技術(shù)，對內(nèi)瘺條件差的患者進行穿刺時，由高年資護士在場協(xié)助，增加穿刺護士的信心，提高穿刺成功率。每次穿刺失敗都要尋找原因，總結(jié)經(jīng)驗。

2.3 加強工作責任心，嚴格規(guī)范操作流程 注重新上崗護士的思想教育，使其熱愛本職工作，增強工作責任心；工作中嚴守紀律，操作時嚴格遵守操作流程?；颊咴诮邮芡肝鲋委煏r，往往處在靜躺的休息狀態(tài)，平靜的表面下，隨時隱藏著病情變化的危險。要求新上崗護士嚴密觀察患者的眼神、面色等變化，做到勤巡視、勤觀察、眼不離患者；反復、重點強調(diào)體外失血易發(fā)生的環(huán)節(jié)；始終將醫(yī)療安全、患者利益放在首位。

2.4 合理排班 工作安排做到合理的新老搭配，按責任制分組管理。將新上崗護士安排在二位經(jīng)驗豐富的護士中間，幫助及早發(fā)現(xiàn)存在的隱患，協(xié)助處理有難度的操作，新上崗護士獨立當班6個月后再安排單獨值班，以減少安全隱患。

2.5 加強法律、法規(guī)學習 隨著《醫(yī)療事故處理條例》的出臺，醫(yī)療護理工作面臨嚴峻的挑戰(zhàn)。新上崗護士要樹立法律觀念，學法、懂法，嚴格遵守各項規(guī)章制度。認識到護理工作中的每一個環(huán)節(jié)都有可能涉及各種潛在的法律問題[3]。對患者提出的無理要求要堅持原則，并加強宣教，糾正患者的誤解，減少糾紛。組織學習《醫(yī)療事故處理條例》、《中華人民共和國護士管理辦法》；對院內(nèi)、院外發(fā)生的醫(yī)療糾紛，及時作為案例分析，吸取經(jīng)驗，加深印象。

2.6 增進護患溝通，加強自身防護 人際溝通能力是其勝任護士角色的主要部分。護士長及高年資護士應(yīng)幫助新上崗護士及時調(diào)整心態(tài)；新上崗護士要學習溝通技巧，以耐心、真誠、坦蕩的胸懷，理解、體諒病人；回答問題要通俗易懂；提高業(yè)務(wù)水平，取得患者信任，為溝通打好基礎(chǔ)，使護患關(guān)系和諧。

同時組織學習血透護士職業(yè)暴露和自身防護知識，使用真空采血器和利器盒，防止針刺傷和血液污染的發(fā)生，在為患者服務(wù)的同時，注意自身保護。

隨著血液凈化技術(shù)的不斷發(fā)展以及透析病人的不斷增加，如何規(guī)范管理，減少、避免安全隱患，提高血透中心的護理質(zhì)量，保證患者的生命安全，構(gòu)建和諧的護患關(guān)系，是一個值得探討的問題。

［1］林惠鳳.實用血液凈化護理［M］.上海：上?？茖W技術(shù)出版社，2004：52.

［2］吳潔，牟利寧，孫華.護理行為導致醫(yī)療糾紛的風險因素分析［J］. 中華護理雜志，2004，39，（10）：768.

［3］劉紅.老年患者住院期間安全隱患分析及護理對策［J］.當代護士，2006，3：84.