章金娟 李月英 沈國(guó)英

杭州市第一人民醫(yī)院護(hù)理部 杭州 310006

完全植入式靜脈輸液港（totally implantable venous-access ports，TIVAP）是一種可植入皮下長(zhǎng)期留置在體內(nèi)的靜脈輸液裝置，主要由供穿刺的輸液座和靜脈導(dǎo)管系統(tǒng)組成。因其全部裝置均埋藏于皮下組織，受到皮膚的保護(hù)，對(duì)日常生活的限制最小，使用期間及間隔期間維護(hù)需求小[1]。適用于需要長(zhǎng)期反復(fù)靜脈化療、輸血、胃腸外營(yíng)養(yǎng)的患者及需要支持治療的腫瘤患者[2]。我科近年將其應(yīng)用于腫瘤患者20例，現(xiàn)將應(yīng)用、護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 對(duì) 象 我科2008年2月—2010年9月使用TIVAP患者20例，男9例，女11例，年齡45～62歲。其中惡性淋巴瘤7例，白血病5例，肺癌3例，多發(fā)性骨髓瘤2例，乳腺癌2例，卵巢癌1例。

1.2 材 料 三向瓣膜式導(dǎo)管的TIVAP

1.3 操作方法 患者取平臥位，頭偏向?qū)?cè)，在局麻下行鎖骨下穿刺或頸內(nèi)靜脈后路穿刺，穿刺成功后，在導(dǎo)絲的引導(dǎo)下，將導(dǎo)管自穿刺鞘內(nèi)放入靜脈中。放射檢查確認(rèn)導(dǎo)管的位置，再根據(jù)需要修剪導(dǎo)管的長(zhǎng)度。導(dǎo)管的最佳位置是上腔靜脈與心房交界處。同時(shí)，用鈍性分離法在穿刺點(diǎn)附近的皮下做一皮袋及隧道，連接注射座，完成操作。

2 護(hù) 理

2.1 心理護(hù)理 TIVAP相對(duì)來(lái)說(shuō)是一項(xiàng)新技術(shù)，大多數(shù)病人及其家屬對(duì)其認(rèn)識(shí)不足。一般患者在接受這項(xiàng)技術(shù)時(shí)，都會(huì)產(chǎn)生恐懼心理。因此醫(yī)護(hù)人員要耐心熱情的向患者及家屬講解TIVAP的使用目的、優(yōu)點(diǎn)、適應(yīng)癥、禁忌癥、可能發(fā)生的并發(fā)癥及其預(yù)防，從而減輕患者及家屬對(duì)TIVAP的心理壓力。

2.2 TIVAP的護(hù)理 ①正確掌握操作方法：嚴(yán)格無(wú)菌操作。穿刺前，以輸液港為中心分別用75%酒精、碘伏，由內(nèi)而外環(huán)形消毒皮膚各3次，直徑＞12cm×12cm，消毒后充分待干。穿刺前、注藥前后要密切觀察周圍皮膚情況，注意有無(wú)皮膚紅腫熱痛、破損等情況。正確選擇穿刺部位及防治藥物外滲。輸液前先抽回血，確認(rèn)在儲(chǔ)液槽內(nèi)方可輸液。②沖管與封管：為防止藥物沉淀在靜脈輸液港的給藥盒里，穿刺時(shí)注意無(wú)芯針的出液口要背對(duì)著給藥盒的導(dǎo)管出口，以使給藥盒里的液體形成湍流，更有效地沖洗干凈給藥盒。每次輸液前應(yīng)詳細(xì)了解患者的治療方案，查對(duì)藥物是否有配伍禁忌，如有配伍禁忌應(yīng)在兩種藥物之間滴注少量生理鹽水；抽血或輸注高黏滯性液體（輸血、康萊特、脂肪乳劑等）后，應(yīng)立即脈沖式?jīng)_洗導(dǎo)管再接其他輸液。每次輸液結(jié)束后，先用20mL生理鹽水脈沖沖洗導(dǎo)管，后予0.4%肝素液5～10mL正壓封管。③治療間期TIVAP護(hù)理：治療間期，每個(gè)月到門診沖洗導(dǎo)管1次，避免導(dǎo)管阻塞。若局部穿刺皮膚出現(xiàn)紅腫熱痛，應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院就診?；颊唠S身攜帶護(hù)理記錄卡，記錄植入時(shí)間、位置、聯(lián)系電話及注意事項(xiàng)。

3 常見問題及相應(yīng)處理

3.1 導(dǎo)管堵塞 懷疑導(dǎo)管阻塞時(shí)應(yīng)先檢查外部因素和患者體位，排除機(jī)械性導(dǎo)管阻塞[3]。排除外部因素后，借助胸片，明確原因。最為常見的原因?yàn)檠龎K堵塞，其次輸注高黏滯性液體后沒有正規(guī)沖管以及來(lái)自于輸液港底座、硅膠膜及從穿刺處進(jìn)入導(dǎo)管的皮下組織小顆粒物質(zhì)也可導(dǎo)致導(dǎo)管阻塞。小劑量溶栓劑（尿激酶）的應(yīng)用可以使40%的導(dǎo)管再通，如果是藥物沉淀堵管，需要咨詢藥師是否有可以增加沉淀藥物溶解性的制劑[4]。

3.2 液體外滲 一旦發(fā)現(xiàn)藥物外滲，應(yīng)立即停止給藥，用注射器盡量抽出外滲液體?；贾Ц咧苿?dòng)，局部50%硫酸鎂或95%酒精濕敷，局部注射相應(yīng)的解毒藥物。使用生理鹽水沖洗局部是一種預(yù)防皮膚及軟組織壞死安全有效的方法。

3.3 給藥盒翻轉(zhuǎn) 給藥盒置入時(shí)未固定、患者負(fù)氮平衡或皮下組織松弛等均會(huì)引起給藥盒位置的翻轉(zhuǎn)，因此穿刺前要仔細(xì)評(píng)估局部的皮膚及給藥盒的位置，觸摸檢查給藥盒有無(wú)異常，若發(fā)現(xiàn)異常需經(jīng)胸片確實(shí)，引導(dǎo)至正確位置，必要時(shí)拔除輸液港。

3.4 導(dǎo)管夾閉綜合征 導(dǎo)管夾閉綜合征是由于導(dǎo)管經(jīng)第1肋骨和鎖骨之間的狹窄間隙進(jìn)入鎖骨下靜脈時(shí)，受第1肋骨和鎖骨擠壓而產(chǎn)生狹窄，輕者導(dǎo)管夾閉影響輸液、嚴(yán)重時(shí)可致導(dǎo)管斷裂。其主要臨床癥狀為抽回血困難、輸液不暢、輸液或抽回血時(shí)需要患者改變體位。臨床可以根據(jù)胸片進(jìn)行診斷。一般情況下通過(guò)改變患者體位、鼓勵(lì)患者平時(shí)盡量平展胸肩部可解決。狹窄嚴(yán)重者需手術(shù)調(diào)整給藥盒的位置，導(dǎo)管損傷或斷裂時(shí)應(yīng)立即聯(lián)系醫(yī)師拔管處理。

4 小結(jié)

惡性腫瘤患者治療過(guò)程中使用的藥物往往對(duì)血管的刺激較大，TIVAP的導(dǎo)管末端開口在上腔靜脈中下端，此處血管管徑較粗、血流量大，能迅速稀釋藥物，避免對(duì)血管的刺激。同時(shí)操作簡(jiǎn)便，無(wú)需穿刺靜脈，保護(hù)了血管，減輕患者的痛苦。TIVAP相對(duì)是一項(xiàng)新技術(shù)，為了保證它的長(zhǎng)期安全使用，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，建立專業(yè)人員的培訓(xùn)制度。

［1］宋旅娟，厲周.植入式靜脈輸液港的應(yīng)用與護(hù)理［J］.中華護(hù)理雜志，2004，39（10）：785-786.

［2］呂萍.植入式靜脈輸液港的臨床應(yīng)用及護(hù)理［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2007，22（12）：1146-1147.

［3］ Kurul S，Saip P，Aydin T.Totallyimplantablovenous-access ports：local porblems and etxarvaastion injury［J］.Lacnetoncol，2002，3（11）：684-692.