柴宇嘯，曲興龍，韓 毓，王奕靜，張 怡

(復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院閔行分院腫瘤外科，上海200240)

原發(fā)性胃惡性淋巴瘤(primary gastric malignant lymphoma，PGML)屬非上皮性胃惡性腫瘤，原發(fā)于胃黏膜下淋巴組織，約占胃惡性腫瘤的1.0% ～4.0%［1］。近年來隨著診斷水平的提高以及對該疾病認(rèn)識的深入，發(fā)病率有上升的趨勢。PGML的臨床表現(xiàn)和胃癌相似，治療效果及預(yù)后較胃癌好。作者對2001年1月至2010年12月收治28例PGML的臨床特點(diǎn)、診斷方法、外科治療適應(yīng)證及方法進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組PGML 28例，其中男性16例，女性12例;年齡23～68歲，平均年齡45歲;病程1個月～1.5年，平均5個月。臨床癥狀:上腹痛(18例)，消瘦(12例)，貧血(10例)，黑便(15例)，腹部包塊(5例)，嘔血(3例);其中穿孔1例，出血9例;化療后穿孔2例，出血8例。

1.2 臨床檢查

1.2.1 胃鏡檢查 本組28例術(shù)前均行胃鏡檢查，鏡下診斷:PGML 6例，胃癌15例，胃潰瘍5例，胃炎2例。術(shù)前病理組織活檢:PGML 20例，未分化癌5例，疑癌3例。

1.2.2 影像學(xué)檢查 本組有26例術(shù)前行X線鋇餐造影檢查，提示PGML 2例，胃癌16例，胃潰瘍10例。本組28例術(shù)前均行上腹部CT檢查，19例發(fā)現(xiàn)胃壁有增厚。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況 本組28例均在全麻下行手術(shù)治療。術(shù)中探查:腫瘤位于胃體10例、胃竇部12例、賁門部6例。腫瘤大小1 cm×1 cm×0.5 cm～5 cm×12 cm×18 cm。行D1根治術(shù)13例，D2根治術(shù)11例，姑息切除術(shù)3例，聯(lián)合臟器切除術(shù)1例(腫瘤直接侵犯脾臟、胰尾、橫結(jié)腸伴上消化道出血，因此聯(lián)合胰體尾、脾、部分橫結(jié)腸切除)。其中近端胃切除術(shù)6例，全胃切除術(shù)10例，遠(yuǎn)端切除術(shù)12例。全組無圍手術(shù)期死亡發(fā)生。

2.2 術(shù)后病理診斷及分期 本組28例術(shù)后病理診斷均證實(shí)為原發(fā)性胃非霍奇金淋巴瘤，其中B淋巴細(xì)胞型25例，T淋巴細(xì)胞型3例。按Musshoff胃腸道非霍奇金淋巴瘤分期系統(tǒng)(改良的 Ann Arbor分期標(biāo)準(zhǔn))［2］，本組28 例中，ⅠE期8 例，ⅡE期 14 例，ⅢE期5例，Ⅳ期1例。

3 討論

PGML分非霍杰金淋巴瘤和霍奇金淋巴瘤。非霍奇金淋巴瘤多見(95.0%以上)，以B淋巴細(xì)胞為主。本組28例均為非霍奇金淋巴瘤，均符合Dawson診斷標(biāo)準(zhǔn):1)全身無病理性淺表淋巴結(jié)腫大;2)胸片檢查無縱隔淋巴結(jié)腫大;3)白細(xì)胞總數(shù)及分類正常;4)手術(shù)證實(shí)病變局限于胃及引流區(qū)域淋巴結(jié);5)肝脾正常。PGML源自胃黏膜下的淋巴濾泡，向內(nèi)侵及黏膜層，向外達(dá)肌層的惡性腫瘤，占胃惡性腫瘤的1.0% ～4.0%，男性稍多于女性，平均發(fā)病年齡 43.2歲。PGML缺乏特異的臨床表現(xiàn)，多表現(xiàn)為上腹痛、消瘦、腹部包塊及胃出血等癥狀。PGML常見的胃鏡下表現(xiàn)為胃腔內(nèi)巨大隆起黏膜下腫塊、表淺的潰瘍及胃壁增厚僵硬，由于PGML起源于黏膜下層，組織學(xué)活檢和病理診斷有一定困難［3］。本組28例胃鏡下診斷PGML 6例，病理組織活檢PGML 20例，可見PGML術(shù)前病理確診有一定難度。對胃鏡下懷疑本病時，應(yīng)多點(diǎn)深取標(biāo)本，除光鏡檢查外，還應(yīng)行免疫組化和電鏡檢查。近年來隨著檢查手段的發(fā)展，特別是超聲內(nèi)鏡的臨床應(yīng)用，提高了PGML術(shù)前確診率，超聲內(nèi)鏡借助高頻探頭可有效鑒別PGML及其他胃內(nèi)潰瘍或增殖性病變［4］。X線鋇餐造影檢查征象與胃癌或胃潰瘍相似，特征性的表現(xiàn)有:1)在多數(shù)圓形有規(guī)則的充盈缺損間有正常的黏膜，呈所謂“鵝卵石樣”改變;2)在不規(guī)則的充盈缺損周圍，伴有粗糙、扭曲而又十分肥大的胃黏膜皺襞;3)跨過幽門進(jìn)入十二指腸的環(huán)形病變。同時X線鋇餐造影還可了解腫瘤對胃壁的浸潤范圍，為手術(shù)方式的選擇提供參考。PGML在CT上表現(xiàn)為胃壁增厚。因此作者認(rèn)為由于PGML胃鏡確診率較低，對懷疑PGML應(yīng)聯(lián)合超聲內(nèi)鏡、X線鋇餐造影、CT檢查，可提高診斷率。對發(fā)現(xiàn)病灶且病理檢查疑癌的患者應(yīng)手術(shù)治療，以免延誤病情。

PGML屬結(jié)外淋巴瘤，以內(nèi)科治療為主，外科治療適應(yīng)證:外科手術(shù)只因急腹癥選擇，或作為剖腹探查以獲取活檢組織，以明確病理診斷和準(zhǔn)確分期。但長期以來因原發(fā)性胃腸道淋巴瘤的發(fā)病部位及生物學(xué)行為的特殊性，手術(shù)治療仍然是較多外科醫(yī)生首選的治療手段［5］，特別是腫瘤局限、有出血、穿孔危險，一般不主張采用大面積的清掃手術(shù)［6］。對于ⅠE期、ⅡE期病變，盡可能地根治性切除原發(fā)病灶及附近的區(qū)域淋巴結(jié)，行胃次全切除或全胃切除術(shù)，對于ⅢE期、Ⅳ期病變爭取行原發(fā)病灶姑息性切除，以提高術(shù)后輔助治療的效果，還可避免胃部并發(fā)癥的發(fā)生。PGML常在黏膜下沿其長軸浸潤擴(kuò)散，胃壁內(nèi)界限常不如癌明顯，故兩斷端切除的范圍應(yīng)足夠。有時瘤體雖然常較大，但與周圍組織常多為非浸潤性粘連，一般常能被分開。PGML是全身性疾病，手術(shù)切除后必須輔以放療、化療，以達(dá)到根治或長期緩解。因此，多種輔助檢查綜合診斷可提高術(shù)前診斷率，PGML分期為早期、伴有出血、穿孔或化療期間有出血、穿孔風(fēng)險及胃鏡病理檢查疑癌的患者采取手術(shù)治療，切除原發(fā)灶。

［1］Sandler RS.Primary gastric lymphoma:a review［J］.Am J Gastroenterol，1984，79(1):21 －25.

［2］Carbone PP，Kaplan HS，Musshoff K，et al.Report of the Committee on Hodgkin's Disease Staging Classification ［J］.Cancer Res，1971，31(11):1860－1861.

［3］Nakamura S，Matsumoto T，Iida M，et al.Primary gastrointestinal lymphoma in Japan:a clinicopathologic analysis of 455 patients with special reference to its time trends［J］.Cancer，2003，97(10):2462－2473.

［4］諸琦，徐凱，夏璐，等.內(nèi)鏡超聲檢查診斷胃原發(fā)性淋巴瘤的臨床價值［J］.中華消化內(nèi)鏡雜志，2008，25(5):229 －232.

［5］朱軍，平凌燕.原發(fā)消化道淋巴瘤的多學(xué)科綜合治療［J］.中國實(shí)用外科雜志，2009，29(9):779 －780.

［6］中華醫(yī)學(xué)會.臨床診療指南:腫瘤分冊［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:618 －619.