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        高齡股骨粗隆間骨折DHS固定失敗挽救性股骨頭置換12例

        2011-08-15 00:51:20藍(lán)國(guó)華王國(guó)平朱利民郭利俊胡柏松浙江省富陽(yáng)市中醫(yī)骨傷醫(yī)院富陽(yáng)311400
        關(guān)鍵詞:雙極移位股骨頭

        藍(lán)國(guó)華 王國(guó)平 朱利民 郭利俊 胡柏松浙江省富陽(yáng)市中醫(yī)骨傷醫(yī)院 富陽(yáng) 311400

        高齡股骨粗隆間骨折DHS固定失敗挽救性股骨頭置換12例

        藍(lán)國(guó)華 王國(guó)平 朱利民 郭利俊 胡柏松浙江省富陽(yáng)市中醫(yī)骨傷醫(yī)院 富陽(yáng) 311400

        股骨粗隆間骨折 DHS固定失敗

        動(dòng)力髖螺釘(Dynamic hip screw,DHS)是以Richard釘為代表的加壓髖螺釘,具有加壓和滑動(dòng)雙重功能允許近端粉碎骨折塊壓縮,使骨折端自動(dòng)靠攏并獲得穩(wěn)定。20世紀(jì)90年代初在國(guó)內(nèi)廣泛開展用于治療各年齡組及各種類型的股骨粗隆間骨折,取得較好的療效。隨著該釘?shù)膹V泛使用以及人均壽命的延長(zhǎng),老年股骨粗隆間骨折內(nèi)固定后發(fā)生髖內(nèi)翻畸形以及內(nèi)固定的切割從而導(dǎo)致內(nèi)固定失敗屢見不鮮。筆者自 2003年 1月起探索采用人工雙極股骨頭治療這類患者, 安全性高,療效滿意,報(bào)道如下。

        1 臨床資料

        2003年5月—2009年 12月我院共收治高齡股骨粗隆間骨折DHS內(nèi)固定失敗患者12例,其中男2例,女10例,年齡82~92歲,平均86.5歲。距第一次手術(shù)時(shí)間為6~30個(gè)月?;颊咧髟V癥狀為髖部疼痛、髖關(guān)節(jié)屈曲受限不能坐起、行走障礙等,均無(wú)嚴(yán)重心肺功能不全、局部感染等手術(shù)禁忌癥。術(shù)前Harris評(píng)分為(38± 14.2)分。

        2 方法

        12例均采用腰硬聯(lián)合麻醉,下肢外展受限者先做內(nèi)收肌切斷,然后標(biāo)準(zhǔn)側(cè)臥位,原切口向髂后上棘延伸 5cm,暴露股骨近端、內(nèi)植物。取出內(nèi)固定及股骨頭,清除內(nèi)固定周圍的疤痕增生組織,探查骨折處碎骨塊的愈合情況、髖臼破壞程度,對(duì)于軟骨面破損患者修整髖臼軟骨面破損邊緣,使其相對(duì)光滑。對(duì)髖關(guān)節(jié)活動(dòng)受限、下肢不等長(zhǎng)的患者先行軟組織松解。按照第3代骨水泥技術(shù)的要求準(zhǔn)備股骨端和髓腔,置入假體注意保持10~15°的前傾,骨水泥置入過(guò)程中外側(cè)螺釘孔手指按壓減少骨水泥溢出。

        術(shù)后使用頭孢類抗生素 5~7天, 臥床時(shí)注意預(yù)防深靜脈和褥瘡的發(fā)生, 積極進(jìn)行髖部肌力訓(xùn)練。術(shù)后1周即指導(dǎo)患者使用助步器下地行走,減少久臥病床容易引起的并發(fā)癥,住院期間所有患者未發(fā)生褥瘡。

        3 結(jié)果

        出院時(shí)12例患者均能在助步器輔助下下地行走。均獲隨訪6~13個(gè)月,平均10.3個(gè)月。術(shù)后6個(gè)月患者Harris評(píng)分平均為(87±7.2)分,大粗隆部位骨折均愈合。

        4 討論

        內(nèi)固定失敗的原因分析:①適應(yīng)癥掌握不當(dāng),對(duì)于Evans分類Ⅰ、Ⅱ型穩(wěn)定性骨折用DHS失敗率低;而Ⅲ、Ⅳ型復(fù)雜不穩(wěn)定性骨折應(yīng)用DHS時(shí),由于DHS是通過(guò)近端骨折塊向外下移位加壓獲得穩(wěn)定的,而逆轉(zhuǎn)子間骨折遠(yuǎn)端本身有向外移位的傾向,因此極易導(dǎo)致骨折的移位和內(nèi)固定的失效。②術(shù)前骨折類型判斷失誤,術(shù)前對(duì)存在外側(cè)壁骨折影響動(dòng)力螺釘進(jìn)針點(diǎn)的骨折通過(guò)平片往往難以發(fā)現(xiàn),術(shù)中勉強(qiáng)應(yīng)用DHS完成手術(shù),由于外側(cè)缺乏足夠的骨性支撐,骨折容易移位,從而導(dǎo)致內(nèi)固定的失敗,Kosygan[1]提出沒有完整的外側(cè)壁就不能使用髖螺釘。③加壓釘位置不良,加壓釘位于股骨頭頸內(nèi)上方,因?yàn)榇颂幑琴|(zhì)薄,內(nèi)固定難以牢固 ,切割發(fā)生率高。同時(shí)加壓釘?shù)纳疃纫彩怯绊憙?nèi)固定成敗的關(guān)鍵,Baumgaertner等[2]提出的尖-頂距(TAD)的概念,提示螺釘位置和深度對(duì)確切固定和減少切割現(xiàn)象的重要性,對(duì)于TAD<25mm的患者,內(nèi)固定失敗率顯著降低。④骨折復(fù)位不良,股骨內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)尤其是股骨矩的解剖重建是內(nèi)固定成功的重要因素,忽視這一點(diǎn)容易造成內(nèi)側(cè)缺乏骨性支撐,導(dǎo)致骨折移位,髖內(nèi)翻畸形,螺釘切割。有研究證實(shí)骨折復(fù)位不良發(fā)生固定失敗的可能性是復(fù)位良好的3倍。⑤骨質(zhì)疏松嚴(yán)重,股骨頭內(nèi)骨質(zhì)疏松明顯,動(dòng)力螺釘難以把持足夠的骨量,容易導(dǎo)致退釘,難以發(fā)揮固定效果。Kim等[3]認(rèn)為骨質(zhì)疏松是影響動(dòng)力髖螺釘固定后效果的關(guān)鍵因素之一,DHS治療嚴(yán)重骨質(zhì)疏松患者有 50 %以上的失敗率。⑥功能鍛煉不正確致內(nèi)固定失敗,股骨粗隆間骨折術(shù)后的功能鍛煉應(yīng)由術(shù)者根據(jù)骨折的類型及骨折固定的牢固程度建立個(gè)性化的鍛煉方案,主動(dòng)活動(dòng)為主,被動(dòng)活動(dòng)為輔,循序漸進(jìn)。鍛煉過(guò)于急進(jìn)或過(guò)早負(fù)重都容易導(dǎo)致內(nèi)固定的失敗。

        人工雙極股骨頭置換手術(shù)過(guò)程簡(jiǎn)單,相對(duì)于全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)時(shí)間短,手術(shù)創(chuàng)傷小。同時(shí)患者多為高齡,活動(dòng)量相對(duì)減少,雙極人工股骨頭置換能滿足患者的需要,人工雙極股骨頭置換后患者能早期下地,減少長(zhǎng)期臥床容易導(dǎo)致的一系列并發(fā)癥。由于內(nèi)固定失敗后進(jìn)行的挽救手術(shù)是二次手術(shù) ,創(chuàng)傷相對(duì)較大,同時(shí)患者多為高齡,手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)高,需要醫(yī)護(hù)人員有高度的責(zé)任心和完善的術(shù)前評(píng)估,術(shù)前全面了解患者的全身狀況,協(xié)同相關(guān)科室評(píng)估心肺功能、手術(shù)耐受性。由于翻修手術(shù)局部疤痕的切開極易造成出血,需注意對(duì)手術(shù)創(chuàng)傷和出血量的控制。骨折部位骨贅明顯,股骨頸截骨面往往不是橢圓形且有不同程度的硬化,髓腔的開口需注意緊靠大粗隆內(nèi)側(cè),避免假體柄的內(nèi)外翻。骨水泥注入過(guò)程中需警惕骨水泥反應(yīng),注入前除要求循環(huán)系統(tǒng)平穩(wěn)外還可以用冰鹽水沖洗髓腔降溫,減少骨水泥毒性反應(yīng)的發(fā)生。術(shù)后鼓勵(lì)患者早期床邊站立和保護(hù)下行走,減少久臥病床容易導(dǎo)致的并發(fā)癥。

        [1]Kosygan WM,ohan R,ewman RJ.The Gotfried percutaneous compression plate compared with the conventional classi chip screw for the fixation of intertrochanteric fractures of the hip[J].J Bone Joint Surg(Br),2002,84(1):19-22.

        [2]Baumgaertner MR,Curtin SL,Lindskog DM,et al.The value of the tipapex distance inpredicting failure of fixation of peritrochanteric fractures of the hip [J].J Bone Joint Surg (Am),1995,77(7):1058-1064.

        [3]Kim WY,Han CH,Park JI,et al.Failure of intertrochanteric fracture fixation with a dynam ic hip screw in relation to preoperative fracture stability and osteoporosis[J].Int Orthop,2001,25(6):360-362.

        2010-09-28

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