藍(lán)國(guó)華 王國(guó)平 朱利民 郭利俊 胡柏松浙江省富陽(yáng)市中醫(yī)骨傷醫(yī)院 富陽(yáng) 311400

高齡股骨粗隆間骨折DHS固定失敗挽救性股骨頭置換12例

藍(lán)國(guó)華 王國(guó)平 朱利民 郭利俊 胡柏松浙江省富陽(yáng)市中醫(yī)骨傷醫(yī)院 富陽(yáng) 311400

股骨粗隆間骨折 DHS固定失敗

動(dòng)力髖螺釘（Dynamic hip screw，DHS）是以Richard釘為代表的加壓髖螺釘，具有加壓和滑動(dòng)雙重功能允許近端粉碎骨折塊壓縮，使骨折端自動(dòng)靠攏并獲得穩(wěn)定。20世紀(jì)90年代初在國(guó)內(nèi)廣泛開(kāi)展用于治療各年齡組及各種類型的股骨粗隆間骨折，取得較好的療效。隨著該釘?shù)膹V泛使用以及人均壽命的延長(zhǎng)，老年股骨粗隆間骨折內(nèi)固定后發(fā)生髖內(nèi)翻畸形以及內(nèi)固定的切割從而導(dǎo)致內(nèi)固定失敗屢見(jiàn)不鮮。筆者自 2003年 1月起探索采用人工雙極股骨頭治療這類患者, 安全性高，療效滿意，報(bào)道如下。

1 臨床資料

2003年5月—2009年 12月我院共收治高齡股骨粗隆間骨折DHS內(nèi)固定失敗患者12例，其中男2例，女10例，年齡82～92歲，平均86.5歲。距第一次手術(shù)時(shí)間為6～30個(gè)月。患者主訴癥狀為髖部疼痛、髖關(guān)節(jié)屈曲受限不能坐起、行走障礙等，均無(wú)嚴(yán)重心肺功能不全、局部感染等手術(shù)禁忌癥。術(shù)前Harris評(píng)分為（38± 14.2）分。

2 方法

12例均采用腰硬聯(lián)合麻醉，下肢外展受限者先做內(nèi)收肌切斷，然后標(biāo)準(zhǔn)側(cè)臥位，原切口向髂后上棘延伸 5cm，暴露股骨近端、內(nèi)植物。取出內(nèi)固定及股骨頭，清除內(nèi)固定周圍的疤痕增生組織，探查骨折處碎骨塊的愈合情況、髖臼破壞程度，對(duì)于軟骨面破損患者修整髖臼軟骨面破損邊緣，使其相對(duì)光滑。對(duì)髖關(guān)節(jié)活動(dòng)受限、下肢不等長(zhǎng)的患者先行軟組織松解。按照第3代骨水泥技術(shù)的要求準(zhǔn)備股骨端和髓腔，置入假體注意保持10～15°的前傾，骨水泥置入過(guò)程中外側(cè)螺釘孔手指按壓減少骨水泥溢出。

術(shù)后使用頭孢類抗生素 5～7天, 臥床時(shí)注意預(yù)防深靜脈和褥瘡的發(fā)生, 積極進(jìn)行髖部肌力訓(xùn)練。術(shù)后1周即指導(dǎo)患者使用助步器下地行走，減少久臥病床容易引起的并發(fā)癥，住院期間所有患者未發(fā)生褥瘡。

3 結(jié)果

出院時(shí)12例患者均能在助步器輔助下下地行走。均獲隨訪6～13個(gè)月，平均10.3個(gè)月。術(shù)后6個(gè)月患者Harris評(píng)分平均為（87±7.2）分，大粗隆部位骨折均愈合。

4 討論

內(nèi)固定失敗的原因分析：①適應(yīng)癥掌握不當(dāng)，對(duì)于Evans分類Ⅰ、Ⅱ型穩(wěn)定性骨折用DHS失敗率低；而Ⅲ、Ⅳ型復(fù)雜不穩(wěn)定性骨折應(yīng)用DHS時(shí)，由于DHS是通過(guò)近端骨折塊向外下移位加壓獲得穩(wěn)定的，而逆轉(zhuǎn)子間骨折遠(yuǎn)端本身有向外移位的傾向，因此極易導(dǎo)致骨折的移位和內(nèi)固定的失效。②術(shù)前骨折類型判斷失誤，術(shù)前對(duì)存在外側(cè)壁骨折影響動(dòng)力螺釘進(jìn)針點(diǎn)的骨折通過(guò)平片往往難以發(fā)現(xiàn)，術(shù)中勉強(qiáng)應(yīng)用DHS完成手術(shù)，由于外側(cè)缺乏足夠的骨性支撐，骨折容易移位，從而導(dǎo)致內(nèi)固定的失敗，Kosygan[1]提出沒(méi)有完整的外側(cè)壁就不能使用髖螺釘。③加壓釘位置不良，加壓釘位于股骨頭頸內(nèi)上方,因?yàn)榇颂幑琴|(zhì)薄,內(nèi)固定難以牢固 ,切割發(fā)生率高。同時(shí)加壓釘?shù)纳疃纫彩怯绊憙?nèi)固定成敗的關(guān)鍵，Baumgaertner等[2]提出的尖-頂距（TAD）的概念，提示螺釘位置和深度對(duì)確切固定和減少切割現(xiàn)象的重要性，對(duì)于TAD＜25mm的患者，內(nèi)固定失敗率顯著降低。④骨折復(fù)位不良，股骨內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)尤其是股骨矩的解剖重建是內(nèi)固定成功的重要因素，忽視這一點(diǎn)容易造成內(nèi)側(cè)缺乏骨性支撐，導(dǎo)致骨折移位，髖內(nèi)翻畸形，螺釘切割。有研究證實(shí)骨折復(fù)位不良發(fā)生固定失敗的可能性是復(fù)位良好的3倍。⑤骨質(zhì)疏松嚴(yán)重，股骨頭內(nèi)骨質(zhì)疏松明顯，動(dòng)力螺釘難以把持足夠的骨量，容易導(dǎo)致退釘，難以發(fā)揮固定效果。Kim等[3]認(rèn)為骨質(zhì)疏松是影響動(dòng)力髖螺釘固定后效果的關(guān)鍵因素之一，DHS治療嚴(yán)重骨質(zhì)疏松患者有 50 %以上的失敗率。⑥功能鍛煉不正確致內(nèi)固定失敗，股骨粗隆間骨折術(shù)后的功能鍛煉應(yīng)由術(shù)者根據(jù)骨折的類型及骨折固定的牢固程度建立個(gè)性化的鍛煉方案，主動(dòng)活動(dòng)為主，被動(dòng)活動(dòng)為輔，循序漸進(jìn)。鍛煉過(guò)于急進(jìn)或過(guò)早負(fù)重都容易導(dǎo)致內(nèi)固定的失敗。

人工雙極股骨頭置換手術(shù)過(guò)程簡(jiǎn)單，相對(duì)于全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)時(shí)間短，手術(shù)創(chuàng)傷小。同時(shí)患者多為高齡，活動(dòng)量相對(duì)減少，雙極人工股骨頭置換能滿足患者的需要，人工雙極股骨頭置換后患者能早期下地，減少長(zhǎng)期臥床容易導(dǎo)致的一系列并發(fā)癥。由于內(nèi)固定失敗后進(jìn)行的挽救手術(shù)是二次手術(shù) ,創(chuàng)傷相對(duì)較大，同時(shí)患者多為高齡，手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)高,需要醫(yī)護(hù)人員有高度的責(zé)任心和完善的術(shù)前評(píng)估，術(shù)前全面了解患者的全身狀況，協(xié)同相關(guān)科室評(píng)估心肺功能、手術(shù)耐受性。由于翻修手術(shù)局部疤痕的切開(kāi)極易造成出血，需注意對(duì)手術(shù)創(chuàng)傷和出血量的控制。骨折部位骨贅明顯，股骨頸截骨面往往不是橢圓形且有不同程度的硬化，髓腔的開(kāi)口需注意緊靠大粗隆內(nèi)側(cè)，避免假體柄的內(nèi)外翻。骨水泥注入過(guò)程中需警惕骨水泥反應(yīng)，注入前除要求循環(huán)系統(tǒng)平穩(wěn)外還可以用冰鹽水沖洗髓腔降溫，減少骨水泥毒性反應(yīng)的發(fā)生。術(shù)后鼓勵(lì)患者早期床邊站立和保護(hù)下行走，減少久臥病床容易導(dǎo)致的并發(fā)癥。

［1］Kosygan WM,ohan R,ewman RJ.The Gotfried percutaneous compression plate compared with the conventional classi chip screw for the fixation of intertrochanteric fractures of the hip［J］.J Bone Joint Surg（Br），2002，84（1）：19-22.

［2］Baumgaertner MR，Curtin SL，Lindskog DM，et al.The value of the tipapex distance inpredicting failure of fixation of peritrochanteric fractures of the hip ［J］.J Bone Joint Surg （Am），1995，77（7）：1058-1064.

［3］Kim WY,Han CH,Park JI,et al.Failure of intertrochanteric fracture fixation with a dynam ic hip screw in relation to preoperative fracture stability and osteoporosis［J］.Int Orthop，2001，25（6）:360-362.

2010-09-28