王爾平 沈利楊

杭州市余杭區(qū)第一人民醫(yī)院泌尿外科 杭州 311100高金星 杭州市余杭區(qū)第一人民醫(yī)院口腔科

頰黏膜在尿道成形術(shù)中的應(yīng)用

王爾平 沈利楊

杭州市余杭區(qū)第一人民醫(yī)院泌尿外科 杭州 311100高金星 杭州市余杭區(qū)第一人民醫(yī)院口腔科

尿道狹窄 尿道成形術(shù) 頰黏膜

尿道狹窄是泌尿外科常見病，男性居多[1]，都需要外科處理。但術(shù)后尿道狹窄、尿瘺、水腫、假性尿道憩室等并發(fā)癥仍時(shí)有發(fā)生。尤其是尿道再狹窄的發(fā)生率高，術(shù)后處理十分棘手。近年來，我們采用頰黏膜行一期尿道成形術(shù)。經(jīng)隨訪觀察，療效滿意，未發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，報(bào)道如下。

1 臨床資料

本組2例均為男性，年齡分別為26歲和36歲，已婚。例1為會陰部騎跨傷致尿道損傷，尿道狹窄。曾在外院行尿道擴(kuò)張及兩次尿道內(nèi)切開術(shù)。再次出現(xiàn)小便不能解出。例2為既往行膽囊切除術(shù)時(shí)留置導(dǎo)尿時(shí)間過長致尿道感染，尿道狹窄，行尿道擴(kuò)張失敗。2例均行逆行尿道造影示海綿體部尿道狹窄長約4cm。

2 手術(shù)方法

患者術(shù)前3天，餐后、睡前使用替硝唑漱口液清潔口腔，每天用溫開水加肥皂清洗會陰部1次，并用1：5000的高錳酸鉀液坐浴10min。采用局麻+腰硬聯(lián)合麻醉。用1Fr18號直的尿道探子來定位狹窄段的遠(yuǎn)端。然后輕輕加壓。用手指觸到探子突出的部分，用手術(shù)刀明確切開，直至顯示尿道腔，并看到探子。在狹窄段尿道內(nèi)插入1Fr4.5的小兒輸尿管支架管作為引導(dǎo)，沿支架管的引導(dǎo)切開狹窄段尿道，至狹窄段近端正常尿道。再由尿道外口置入Fr18號硅膠導(dǎo)尿管，測量尿道狹窄段長度。

口腔組醫(yī)師，清潔口腔。在頰部黏膜表面標(biāo)記所需黏膜大小范圍后，以1：10萬腎上腺素加2%利多卡因作黏膜下注射。沿標(biāo)記切取所需全層頰黏膜，修剪后，用1：4稀釋PVP碘液浸泡后，用濕生理鹽水紗布包裹備用。以1：10萬腎上腺素鹽水壓迫頰部創(chuàng)面，進(jìn)行止血。無明顯活動出血后，用5-0可吸收線連續(xù)縫合頰部創(chuàng)面。

包繞導(dǎo)尿管做尿道成形。以Fr18號硅膠導(dǎo)尿管作為支架，將修剪后的頰黏膜面向內(nèi)加蓋于缺失的狹窄段尿道。用5-0可吸收線將頰黏膜瓣前后緣先與切開的狹窄尿道的遠(yuǎn)近端正常尿道做幾針間斷縫合。然后將頰黏膜的兩側(cè)緣縫合到尿道狹窄切開的對應(yīng)緣，并將頰黏膜縫合固定于白膜。同時(shí)，間斷縫合會陰筋膜。用3-0Dexon線縫合皮膚。術(shù)畢用彈力網(wǎng)狀敷料略加壓包扎陰莖。術(shù)后靜滴抗生素1周，夜間口服乙烯雌酚8天左右。術(shù)后6～7天拆去彈力網(wǎng)狀敷料。術(shù)后9天拆線。術(shù)后14天拔除導(dǎo)尿管。

3 結(jié)果

本組2例術(shù)后發(fā)現(xiàn)頰黏膜形成的新尿道均成活。門診隨診時(shí)間分別為1.5年和5個月，均無明顯排尿不暢及尿瘺形成，尿線粗，且陰莖能正常勃起。面部外觀無異常?？谇粌?nèi)無明顯瘢痕形成。

4 討論

尿道狹窄的手術(shù)原則，理論上，有6種可能性[2]：①尿道擴(kuò)張。最好的指征是按軸線撕開管道，狹窄程度不甚嚴(yán)重，可容14Fr尿道擴(kuò)張器通過。擴(kuò)張后能夠允許正確的排尿流量，可保持半年以上的排尿。②尿道內(nèi)切開。該方法允許患者避免開放手術(shù)的干預(yù)。但只有三分之一病例取得明確效果。如果第二次尿道切開術(shù)仍無好的結(jié)果，該術(shù)式的成功可能性已經(jīng)很小了。而且每次切開都會延長狹窄及在狹窄的周圍加重管道壁的硬化。③狹窄段切除端吻合。尿道切除不能超過3～4cm。④帶蒂皮瓣的尿道成形術(shù)。如包皮、陰囊皮膚。但因?yàn)槠っ拇嬖冢瑫鸾Y(jié)石和遠(yuǎn)期的梗阻。且皮膚不能提供正常的、可靠的尿道壁，經(jīng)不起尿液的長期浸泡。⑤膀胱黏膜的游離移植。該方法亦不失為一種選擇。但需切開膀胱、造瘺，如有膀胱黏膜疾病如原位癌、慢性炎癥等則不適合。⑥二期尿道成形術(shù)。需二次手術(shù)打擊，且長期暴露在外的黏膜會出現(xiàn)攣縮等問題。但對于存在炎癥、手術(shù)復(fù)雜的尿道下裂等較適合。尿道狹窄術(shù)后的常見并發(fā)癥為再狹窄。有資料稱其發(fā)生率在16%～38%，鈥激光內(nèi)切開術(shù)有報(bào)道甚至達(dá)64%[3]。究其常見原因有手術(shù)后的瘢痕形成；陰莖海綿體及尿道海綿體的纖維化；黏膜的炎癥及肉芽增生；移植黏膜的失活、壞死或收縮；甚至一些皮瓣的皮毛問題所致的結(jié)石形成等。頰黏膜為無角化的復(fù)層鱗狀上皮，同尿道黏膜有相似的結(jié)構(gòu)。而且來源充足，易獲取，無毛發(fā)，彈性好，對各種刺激耐受性強(qiáng)[4]。自體頰黏膜作為尿道黏膜替代材料用于長段尿道狹窄成形術(shù)是可行的。另外，針對頰黏膜尿道成形術(shù)，注重黏膜取材和手術(shù)細(xì)節(jié)可明顯減少尿道再狹窄及各種其他并發(fā)癥的發(fā)生。一般取全層黏膜，包括少量黏膜下結(jié)締組織。取黏膜太薄不易成活且易收縮。分離時(shí)注意精細(xì)操作，保護(hù)血管蒂，避免牽拉和用有齒鑷提夾。所取頰黏膜寬度適中。黏膜管過寬會形成憩室，寬度不夠易形成尿道狹窄。注意在狹窄段尿道準(zhǔn)備好的同時(shí)取下頰黏膜瓣。使用對組織無明顯刺激點(diǎn)的硅膠導(dǎo)尿管，且導(dǎo)尿管需帶尿道沖洗側(cè)孔，以便術(shù)后用1：4稀釋PVP液沖洗尿道。

［1］閔志廉.泌尿外科手術(shù)學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：317-335.

［2］金錫御.尿道外科學(xué)［M］.第2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：279-301.

［3］Green Field SP.Two-stage repairfiu proximal hgpospadias: reappraisal［J］.Curt Urel Rep，2003,4（2）:151-155.

［4］楊志明.組織工程原理［M］.北京：化學(xué)工業(yè)出版社，2006：617-619.

2010-07-02