孫大友(綜述 ) 謝家政(審校)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pu lmonary disease,COPD)是以不完全可逆的氣流受限且進行性發(fā)展為特征的疾病,是一種臨床常見病,其發(fā)病率和病死率均在上升,預(yù)計到 2020年,該病將成為全球第 3位致死病因及第 4位社會經(jīng)濟負擔(dān)[1]。目前尚無根治療法[2]。肺康復(fù)治療是一項被廣泛認可的非藥物治療措施。肺康復(fù)治療在慢性肺疾病治療中的效果和科學(xué)性已被證實,它可改善患者的呼吸困難,提高運動耐力及生活質(zhì)量,改善患者心理障礙及社會適應(yīng)能力[3]。美國胸科學(xué)會和歐洲呼吸學(xué)會對肺康復(fù)的評價為:“肺康復(fù)是針對有癥狀及日?；顒幽芰ο陆档穆院粑到y(tǒng)疾病患者的有效治療方法。這是一項有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)、多學(xué)科、全面干預(yù)的治療方法,結(jié)合個體化的治療。肺康復(fù)治療旨在減輕癥狀、改善機體功能、增加參與、通過穩(wěn)定或逆轉(zhuǎn)疾病發(fā)展降低醫(yī)療費用。”國際上,歐洲共同體和發(fā)達國家早已注重社區(qū)醫(yī)療干預(yù)、健康教育及醫(yī)療知識普及,施行減少急性發(fā)作和住院率、節(jié)省醫(yī)療費用的新的 COPD管理模式[4]。全面的肺康復(fù)治療包括:患者病情評估、健康教育及心理社會支持、運動訓(xùn)練、呼吸肌訓(xùn)練、長程氧療、營養(yǎng)治療等。其中健康教育和運動訓(xùn)練是基礎(chǔ)和必需的[5]。

一、病情評估

開始肺康復(fù)治療之前應(yīng)結(jié)合患者的主觀指標(biāo),包括患者的日常生活能力、主訴癥狀、呼吸功能障礙程度、抑郁程度以及社會支持等對COPD患者進行病情評估。目前臨床上采用日常生活活動能力量表(activities of daily living scale,ADL)、Barthel指數(shù)量表評估患者康復(fù)前、后的日常生活活動能力狀況;采用 Brink等創(chuàng)制的國際通用的老年抑郁量表評估患者對生活的感受、對未來及生命的看法;國際常用圣·喬治呼吸問卷或COPD生存質(zhì)量問卷評估 COPD患者的生活質(zhì)量。

二、健康教育及心理社會支持

健康教育及心理社會支持是 COPD肺康復(fù)的核心要素之一,日益受到重視。健康教育內(nèi)容包括:COPD基礎(chǔ)知識教育,讓患者了解 COPD的相關(guān)知識;加強控?zé)熞庾R。指導(dǎo)患者進行正確的康復(fù)鍛煉;制定合理的營養(yǎng)膳食,講解營養(yǎng)不良的危害性和提高營養(yǎng)水平的重要性;加強患者及其家屬在氧療及呼吸肌輔助通氣方面的健康教育[6],指導(dǎo)患者正確應(yīng)用抗生素、支氣管擴張劑及止咳祛痰藥物。Bourbeau等[7]研究強調(diào),肺康復(fù)的健康教育需要多種干預(yù)方式和干預(yù)水平的結(jié)合。Bosch等[8]研究認為,院外健康教育可以提高輕、重度COPD患者運動能力及健康狀態(tài),改善 BODE指數(shù)(B為體重指數(shù),O為氣流阻塞,D為呼吸困難,E為運動能力)與一些其他預(yù)測病死率的重要參數(shù)。COPD患者由于長期受疾病折磨,病情反復(fù)發(fā)作,進行性加重,常對治療失去信心,表現(xiàn)為抑郁或煩躁。Ninot等[9]報道,心理社會支持能減輕患者的焦慮和抑郁,改善患者的應(yīng)對策略、自主性及社會參與感。

三、運動訓(xùn)練

運動訓(xùn)練是 COPD患者肺康復(fù)訓(xùn)練的核心。眾多證據(jù)提示 COPD患者存在骨骼肌功能障礙,原因可能與低氧血癥、高碳酸血癥、炎癥反應(yīng)[10]、營養(yǎng)不良及氧化應(yīng)激[11]、電解質(zhì)紊亂、貧血、心力衰竭及激素水平下降有關(guān)[12]。有研究提示經(jīng)過耐力訓(xùn)練后氧化酶活性升高,通氣的需求量和血液中乳糖含量成比例下降[13]。Velloso等[14]證明 COPD患者長時間臥床或活動能力明顯受限致使最大攝氧量呈進行性下降,他們認為制動后肌力和耐力顯著下降可使心肺功能隨之減退。并且這種心肺適應(yīng)的恢復(fù)速度慢于去適應(yīng)發(fā)生的喪失速度,而這種去適應(yīng)又引起活動能力進一步下降形成惡性循環(huán)。運動訓(xùn)練可在一定程度上阻礙這種去適應(yīng)現(xiàn)象,部分恢復(fù)心肺適應(yīng)性,增強生活的自信心。這些活動包括步行、踏車、廣播操、太極拳等,能增加肌肉活動和增強呼吸功能。病情嚴(yán)重患者,可先進行上肢的協(xié)調(diào)活動,然后漸漸增加活動量,如可先從洗漱開始,然后再慢慢增加活動程度與范圍,循序漸進。鼓勵患者咳嗽,用力呼氣以促進分泌物清除。多項隨機對照試驗表明上下肢鍛煉均有益于COPD患者的臨床恢復(fù),其中下肢訓(xùn)練尤為重要。Fom agnoli等[15]為了評價下肢康復(fù)行走訓(xùn)練的效果,對 20例 COPD患者進行肺康復(fù)訓(xùn)練,在訓(xùn)練開始和結(jié)束均進行 6 m in步行距離、Borg評分。結(jié)果患者的 6m in步行距離提高了 10m,Borg評分下降了 1個單位。國內(nèi)賀中臣報道[16]步行鍛煉可加強骨骼肌收縮力和呼吸肌群的協(xié)調(diào)功能,改善肺功能。

四、呼吸肌鍛煉

COPD患者存在呼吸肌力和/或耐力不同程度的減低致其呼吸困難與呼吸肌力減退有直接的關(guān)系,提高呼吸肌的肌力包括二氧化碳過度通氣鍛煉和吸氣阻力呼吸,具體為主動呼氣、深慢呼吸、縮唇呼吸、放松治療、特殊體位、吸氣肌訓(xùn)練及腹式呼吸,能達到降低胸廓的過度充氣,增加氣體交換,增加呼吸肌的力量、耐力和優(yōu)化胸腹運動模式的目的[17]。劉占祥等[18]對74例緩解期COPD患者進行 6個月呼吸訓(xùn)練證實治療組肺活量、用力肺活量、第 1 s用力呼氣容積、用力呼氣峰流速、25%肺活量最大呼氣流量增加,殘氣量、殘氣 /肺總量%較對照組減低。

1．腹式呼吸鍛煉

呼吸是通過胸廓和膈肌運動進行的,在平靜呼吸時膈肌作用占 60%～80%。COPD患者由于肺過度充氣,膈肌下降且變平,活動減弱,致使出現(xiàn)呼吸淺快、胸腹反常呼吸等。腹式呼吸鍛煉目的在于改變患者的淺快呼吸為深慢有效呼吸,利用腹肌幫助膈肌運動。患者取仰臥位 (也可取坐位或站位),墊好枕頭,全身肌肉放松,將左手平放在上胸部,右手放在腹部,讓腹部肌肉放松,吸氣時,用鼻子吸,膈肌收縮使腹部隆起,同時右手隨腹壁隆起而輕輕上抬;呼氣時則縮唇緩慢吐氣,右手輕壓腹部,如此做深而慢的呼吸動作,有助于增加肺通氣量。但應(yīng)保持適當(dāng)?shù)暮粑l率(14～16次/m in)和呼吸深度,每次練習(xí) 2～3 m in,呼氣時間:吸氣時間為 2∶1或 3∶1。如果感到疲勞、胸悶、頭暈和手發(fā)麻則表示鍛煉過度,應(yīng)當(dāng)及時休息,調(diào)整鍛煉強度。對有急性感染或有心肺衰竭者應(yīng)暫停呼吸鍛煉。

2．縮唇呼吸

COPD患者勞累獲過度活動后,常會氣喘吁吁,即張口吸氣,繼而口唇收縮如吹口哨,緩緩將氣體呼出,這是一個很自然的反應(yīng),這樣能使呼吸道保持通暢,防止過多氣體潴留在肺內(nèi),提高呼吸效率,因而可采用這一方法進行鍛煉。在縮唇鍛煉過程中,呼氣時口唇縮小,呈吹口哨狀,慢慢將肺內(nèi)氣體輕輕吹出,每次呼氣持續(xù) 4～6 s,然后用鼻輕輕吸氣。每天練習(xí)數(shù)次,每次 5～10m in。

五、氧療

COPD患者因氣流受限,長期缺氧,會引起全身各臟器功能損害,如心、腦、肝、腎等。近年來研究發(fā)現(xiàn),COPD患者進行長期家庭氧療(Long-te rm oxygen therapy,LTOT),可以改善血流動力學(xué)、降低肺循環(huán)阻力、增強運動耐力、改善精神狀態(tài)、提高生活質(zhì)量、提高生存率。COPD長期家庭氧療的指征為:緩解期或當(dāng)急性加重期呼吸衰竭經(jīng)治療已穩(wěn)定 3～4周,動脈血氣分析顯示 PaO2＜55mm Hg或 SaO2＜88%,或是PaO2在 55～59 mm Hg,但有肺動脈高壓、高碳酸血癥、肺心病、紅細胞增多癥或嚴(yán)重夜間低氧血癥者。通過鼻導(dǎo)管吸氧,流量 1．5～2．5 L/m in(通常 2 L/m in),吸氧時間最好每天能保持在 15 h以上,包括睡眠時間。持續(xù)吸氧比間斷吸氧好,晚間吸氧濃度可適當(dāng)增加。目標(biāo)是使這些患者達到 PaO2＞60 mm Hg或 SaO2＞90%。有資料顯示長期氧療者的 5年生存率比沒有氧療者增加 1倍,運動耐力方面也有顯著的提高[19]。長期家庭氧療可糾正腦皮質(zhì)慢性缺血缺氧,顯著改善老年 COPD患者的認知功能[20]。

六、營養(yǎng)支持

營養(yǎng)低下是病情及健康狀況惡化的一個獨立預(yù)測因素,許多穩(wěn)定期 COPD患者存在不同程度營養(yǎng)不良,COPD病情加重時營養(yǎng)狀況往往惡化,表現(xiàn)為脂肪減少,肌肉萎縮以及內(nèi)臟蛋白減少,其中肌肉萎縮表現(xiàn)最為明顯。Ferreira等[21]回顧分析 36個關(guān)于營養(yǎng)支持治療的隨機對照試驗,治療前后營養(yǎng)以及肺功能指標(biāo)相比較,那些營養(yǎng)狀況得到改善的COPD患者,其肺功能指標(biāo)有顯著性提高。國內(nèi)張敬偉等[22]報道 96例穩(wěn)定期COPD患者營養(yǎng)狀況分析提示 COPD患者營養(yǎng)不良的危害性大,成為 COPD患者預(yù)后的一個重要因素。任立新等[23]報道營養(yǎng)支持治療能提高 COPD緩解期患者的免疫力,增加呼吸肌收縮力,改善缺氧,使患者氣促癥狀減輕。COPD患者應(yīng)給予高蛋白、高脂肪和低碳水化合物,因為過高的碳水化合物飲食可促使體內(nèi)二氧化碳生成過多,從而加重呼吸衰竭。

七、展望

綜上所述,對于 COPD患者的肺康復(fù)治療研究已被廣泛重視并取得了明顯的效果,但仍然存在一些難點,如患者氧療依從性較差、呼吸康復(fù)鍛煉不能堅持。運動訓(xùn)練的運動強度定量、運動方式、監(jiān)測指標(biāo)、評價指標(biāo)均有待統(tǒng)一。因此,尋找和開拓最適合于穩(wěn)定期 COPD患者長期有效的肺康復(fù)治療方案及科學(xué)的肺康復(fù)效果評價方法,仍是目前穩(wěn)定期 COPD患者肺康復(fù)治療中急待解決的問題。

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