馮小鵬 陳興無(wú)

Kartagener綜合征(kartagener syndrome,KS)主要表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)生呼吸道化膿性感染、咯血的支氣管擴(kuò)張癥狀及副鼻竇炎和右位心[1]。我院最近收治一例,現(xiàn)報(bào)道如下。

患者,女性,58歲,因“反復(fù)咳嗽、咳痰二十余年,再發(fā)加重伴呼吸困難半月余”入院,患者自幼體質(zhì)較弱,易感冒,雙側(cè)鼻腔反復(fù)阻塞、流涕。既往CT示支氣管擴(kuò)張,曾在外院進(jìn)行抗感染等治療得到緩解。近半個(gè)月出現(xiàn)咳嗽、咳痰加重,痰為黃色黏痰,量中等,伴有胸悶、呼吸困難,氣喘嚴(yán)重時(shí)夜間不能平臥。既往有“支氣管炎”病史 20余年,自訴有“鼻息肉”手術(shù)史 5余年,已絕經(jīng),結(jié)婚 38年,無(wú)孕史,父母非近親結(jié)婚。

體格檢查:雙面頰呈暗紅色,營(yíng)額竇及上頜竇輕壓痛,口唇輕度紫紺,雙肺呼吸音粗,兩肺可聞及廣泛濕性啰音,心尖搏動(dòng)于右側(cè)鎖骨中線內(nèi)側(cè) 0．5 c m處,叩診心濁音界位于右側(cè)。胸片雙肺中下野肺紋理增多粗,右位心(圖1(a));胸部 CT示:兩肺,雙肺透過(guò)度增紋理增粗,紊亂,模糊;雙肺野見(jiàn)散廣泛分布網(wǎng)狀及條索狀密度增高影。心影呈鏡面右位,心尖朝右下方(圖1(b)),胃泡位于右上腹部(圖1(c));鼻竇 CT示:右側(cè)上頜竇及篩竇呈術(shù)后改變,部分竇壁缺如,雙側(cè)額竇,篩竇,上頜竇內(nèi)可見(jiàn)軟組織密度影充填附壁,左側(cè)鼻腔內(nèi)見(jiàn)軟組織密度影充填,邊緣欠清,密度不均,兩側(cè)下鼻甲肥大(圖1(d))。腹部超聲示:肝膽、脾臟鏡像反位。心電圖示竇性心律,右位心。腹部超聲提示患者內(nèi)臟反位。肺功能檢查結(jié)果示:重度混合性肺通氣障礙,FEV1/FVC為 60%,FEVl為 0．68 L,FEV占預(yù)計(jì)值的 34．6%。經(jīng)積極抗感染,祛痰,解去平喘,體位排痰,氧療,病情好轉(zhuǎn)出院。

圖1 CT影像圖F igure 1 CT shadowgraph

KS屬于原發(fā)性纖毛運(yùn)動(dòng)障礙疾病(pr imary ciliary dyskinesia,PCD)的一個(gè)亞型,是一類由纖毛結(jié)構(gòu)缺陷所致的常染色體隱性遺傳疾病,發(fā)生率約為 1∶20 000。患者纖毛動(dòng)力臂缺陷占 70% ～80%[2],當(dāng) PCD同時(shí)合并有內(nèi)臟異位時(shí)稱為KS。人類內(nèi)臟轉(zhuǎn)位的發(fā)生率為 1∶5 000～1∶10 000,約 50%的 PCD患者伴發(fā) KS[3]。纖毛結(jié)構(gòu)的異常、纖毛運(yùn)動(dòng)不良和清除功能障礙是導(dǎo)致本病發(fā)生的病理基礎(chǔ),分布于人體呼吸道、副鼻竇、輸卵管以及耳咽管等處,其運(yùn)動(dòng)障礙導(dǎo)致該處黏膜的清除率下降,使分泌物和細(xì)菌不能有效及時(shí)排出,反復(fù)感染和炎癥刺激產(chǎn)生支氣管擴(kuò)張、副鼻竇炎、鼻息肉;由于精子鞭毛結(jié)構(gòu)異常,輸卵管或子宮內(nèi)膜纖毛功能障礙,可造成男子不育,女不孕癥。關(guān)于 KS患者內(nèi)臟反位的原因,一般認(rèn)為正常人內(nèi)臟轉(zhuǎn)位發(fā)生在妊娠 10～15周,如果纖毛功能異常,內(nèi)臟不能正常轉(zhuǎn)位,可發(fā)生內(nèi)臟異位。1904年 Siewart首次報(bào)告了一例支氣管擴(kuò)張伴內(nèi)臟轉(zhuǎn)位的病例,有 4種基因在 PCD發(fā)病中有致病作用,包括 DNA H 5、DNA T1、DNA H l,l以及 TXNDC3[4],并有家族傾向[5];Jaganathan等[6]研究發(fā)現(xiàn),其相關(guān)基因定位在染色體 16p12．1-12．2和 15q13．1-15．1上。KS診斷標(biāo)準(zhǔn)為:①右位心或全內(nèi)臟轉(zhuǎn)位;②支氣管擴(kuò)張癥;③副鼻竇炎。具有上述三聯(lián)征即可診斷KS,只具備前 2項(xiàng),則稱為不全性KS。疑診病例需經(jīng)糖精測(cè)試和鼻部NO含量測(cè)定進(jìn)行初篩,如為陽(yáng)性,行纖支鏡鉗取支氣管黏膜病理檢查,目前認(rèn)為電鏡是診斷 PCD的金標(biāo)準(zhǔn),查精子泳動(dòng)能力有缺欠可輔助診斷。該患者的病史可以追溯到青少年時(shí)期沒(méi)有獲得及時(shí)的診斷,長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)生的呼吸道感染發(fā)展至慢性阻塞性肺病。Noone等[7]對(duì) 78例 PCD患者進(jìn)行研究,發(fā)現(xiàn) 100%患者有慢性鼻炎/鼻竇炎,95%有復(fù)發(fā)性中耳炎。針對(duì)患有反復(fù)咳嗽流涕、鼻竇炎、中耳炎、不孕不育、陽(yáng)性家族史等的兒童或青年,在診斷時(shí)應(yīng)當(dāng)警惕PCD或KS,關(guān)鍵是本病罕見(jiàn),大部分臨床醫(yī)師對(duì)其缺乏認(rèn)識(shí)。由此可見(jiàn),本病診斷順序思路為:心臟轉(zhuǎn)位-支氣管擴(kuò)張-鼻竇炎-其他臟器反位。KS的治療原則為:積極預(yù)防和控制感染,一般預(yù)后良好[2]。

1 L eighM,P it tman J,Carson J,et al．Clinical and genetic aspects of pr imary ciliary dyskinesia/Kartagener syndrome[J]．GenetM ed,2009,11(7):473-487．

2 Cad n B,Stenram U．P r imry ciliary dyskinesh:a review[J]．U ltrastruct Patho,l 2005,29:217-220．

3 Bush A,ChodhariR,Co llins N,et al．P r imary ciliary dyskinesia:current state of the art[J]．Arch D is Child,2007,92:1136-1140．

4 M orillasHN,Zariwa laM,KnowlesMR．Genetic causes of bronchiect-asis:prinmry ciliary dyskinesia[J]．Respiration,2007,74(3):252-263．

5 GeremekM,SchoenmakerF,Zeitkiew iczE,et al．Sequence analy-sis of 21 genes located in the kartagener syndrome likage region on chromosome 15 q[J]．Eur JHum G enet,2008,16(6):688-695．

6 Jaganathan D,ChodhariR,M eeksM,etal．Loci forpr imary ciliary dyskinesia map to chromosome 16p12．1-12．2 and 15q13．1-15．1 in Faroe Islands and IsraeliD ruze genetic isolates[J]．JM edG enet,2004,41:233-240．

7 Noone PG,zar iwalaM,SannutiA,et al．Pr imary ciliary dyskinesia:diagnostic and phenotypic features[J]．Am J Respir Crit Care M ed,2004,169(4):459-467．