余階洋,農(nóng)翠珍

(1.廣西百色市人民醫(yī)院,右江民族醫(yī)學(xué)院附屬西南醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科,廣西 百色 533000 E-mail:yujieyang5481@sina.com;2.右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院放射科,廣西 百色 533000)

損傷控制外科(Damage Control Surgery,DCS),是一種應(yīng)用于多發(fā)傷的綜合治療措施,是近年來成功搶救嚴(yán)重多發(fā)傷傷者的有效嘗試之一。該概念的提出對(duì)于該類患者無疑帶來巨大福音,該理論一般通過控制手術(shù)、重癥加強(qiáng)治療病房監(jiān)護(hù)以及計(jì)劃性再手術(shù)等3個(gè)階段的治療,改善嚴(yán)重多發(fā)傷患者的預(yù)后情況。

近年來,由于人類工業(yè)、交通的飛速發(fā)展,多發(fā)傷的發(fā)生率顯著提高,其中嚴(yán)重傷者占據(jù)較大比例,由于此類傷者的情況復(fù)雜,機(jī)體內(nèi)環(huán)境受內(nèi)、外傷影響而嚴(yán)重紊亂,并發(fā)癥及病死率都很高[1]。而隨著重癥醫(yī)學(xué)的飛速發(fā)展,對(duì)危重癥病人的病理生理改變有了較深入的研究,更多的嚴(yán)重多發(fā)創(chuàng)傷患者需要在重癥醫(yī)學(xué)科進(jìn)一步救治。有鑒于此,針對(duì)這一病癥在重癥醫(yī)學(xué)運(yùn)用DCS的研究顯得尤為重要,筆者在參考了大量文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上,綜述總結(jié)損傷控制在重癥醫(yī)學(xué)中的應(yīng)用現(xiàn)狀,以期為DCS今后更好的應(yīng)用盡綿薄之力。

1 DCS理論的沿革、進(jìn)展

DCS的初步概念是由Stone等在1983年的Ann-Surg上撰文首先提出的[2],他們回顧總結(jié)了受嚴(yán)重創(chuàng)傷并具有大量出血威脅的31例的傷者病歷,其中行常規(guī)治療如血液置換、關(guān)閉腹腔并引流的最初的14例病人中僅成功1例;而DCS理論的提出使隨后的17例病人中11例存活并康復(fù),具體做法如下:以最快的速度剖腹探明內(nèi)部創(chuàng)傷,且只行大血管的修復(fù),胃腸或膀胱穿孔只行簡單縫合修復(fù),繼而閉合以避免再次出血,糾正其凝血障礙。通過以上做法,12例病人獲得存活,繼而于15～60h內(nèi)打開腹腔完成計(jì)劃性手術(shù):包括腸段的切除與再吻合;尿液、膽汁與胰液的引流;輸尿管對(duì)接、再植。經(jīng)以上做法,12個(gè)被認(rèn)為有致死威脅的凝血障礙病人中,11個(gè)得以存活挺過危險(xiǎn)期,最后達(dá)到康復(fù)的目的。因此,Stone等[2]認(rèn)為嚴(yán)重創(chuàng)傷早期行簡單的DCS手術(shù),可挽救原認(rèn)為無可挽救的重傷員。

創(chuàng)傷復(fù)蘇“黃金一小時(shí)(golden hour)”,該概念即為進(jìn)行最快速的創(chuàng)傷復(fù)蘇手術(shù)的有效性限制,其目的就是縮短傷者受傷至控制手術(shù)的時(shí)間[3]。此后,“黃金一小時(shí)”的概念更嚴(yán)格的說法是指,在手術(shù)室里控制病人的各項(xiàng)生理機(jī)能(體溫、呼吸、酸中毒、凝血障礙等)聯(lián)癥前的一段時(shí)間[4]。文獻(xiàn)[5]有如下建議:當(dāng)病人的上述指標(biāo)異常且出現(xiàn):為防止體溫嚴(yán)重下降及凝血障礙需盡快結(jié)束手術(shù)時(shí);直接止血困難,被迫使用填塞等方法以止血時(shí);嚴(yán)重的水腫不能正常關(guān)閉手術(shù)創(chuàng)口時(shí);此時(shí),行傳統(tǒng)手術(shù)對(duì)其已無意義,而DCS措施或可勝任治療任務(wù)。該實(shí)例表明DCS在重癥治療學(xué)的地位日趨高漲。

2 重癥醫(yī)學(xué)救治多發(fā)傷進(jìn)展

2.1 呼吸支持 生理鹽水進(jìn)入肺氣管后由于水分的蒸發(fā),鹽分累積在氣管壁引起肺水腫,反而有礙呼吸,故現(xiàn)多主張以0.45%鹽水代替生理鹽水將呼吸道潤化,0.45%的鹽水在氣管內(nèi)會(huì)再濃縮,進(jìn)而接近生理鹽水,以解決肺水腫的出現(xiàn)[6]。有人[7]以微泵/輸液管配合圓形噴嘴的霧化,對(duì)氣管行持續(xù)的滴注以濕化,此措施可有效保證氣管的濕化,并預(yù)防由濕化引起的各種并發(fā)癥。導(dǎo)線型加熱濕化器可使進(jìn)入的氣體維持于32～36℃的范圍內(nèi),避免由于溫差形成冷凝液而引發(fā)相關(guān)肺炎[8]。

2.2 重要器官的保護(hù) 對(duì)重要器官的監(jiān)護(hù)手段不斷發(fā)展,主要成就即對(duì)傷者顱腦的監(jiān)測,如通過腦內(nèi)光纖探頭,對(duì)腦組織二氧化碳分壓(PbrCO2)、腦組織氧分壓(PbrO2)和腦組織pH值(pHbr)的連續(xù)監(jiān)測,從而清晰地反映腦組織代謝情況,以此準(zhǔn)確判斷腦組織的損傷及康復(fù)狀況[9]。有研究發(fā)現(xiàn)[10],有嚴(yán)重顱腦損傷的患者與低血壓的相關(guān)性比格拉斯哥評(píng)分(GCS)更甚,該關(guān)系在對(duì)相似患者病歷的總結(jié)中也得到了證實(shí)。故醫(yī)護(hù)人員應(yīng)對(duì)此類患者嚴(yán)密監(jiān)護(hù),做到早診早治,從而降低病死率。

2.3 控制感染 受嚴(yán)重創(chuàng)傷后,由于傷口污染嚴(yán)重、機(jī)體免疫功能受損、胃腸道菌群移位等因素,傷者的感染率較正常偏高。現(xiàn)一般以全身炎癥反應(yīng)綜合征評(píng)分(SIRS)作為外科危重癥患者的預(yù)后指標(biāo)[11],但它能否預(yù)警患者的感染則一直存在較大爭議。而美國的一項(xiàng)研究報(bào)告表明[12],多發(fā)傷患者提前進(jìn)行SIRS評(píng)分的確能預(yù)警感染,研究者認(rèn)為:SIRS評(píng)分中的2項(xiàng)指標(biāo)(白細(xì)胞數(shù)、各項(xiàng)體溫)對(duì)于預(yù)判傷者是否感染及預(yù)后達(dá)到預(yù)警標(biāo)準(zhǔn),具有獨(dú)立、顯著的預(yù)警意義,對(duì)其進(jìn)行每日的SIRS評(píng)分是早期評(píng)價(jià)感染與否的最有價(jià)值的方法。

2.4 并發(fā)癥的防治 多發(fā)傷患者主要并發(fā)癥為多器官功能障礙綜合征(MODS),是造成死亡的主要原因之一[13]。傳統(tǒng)的多種評(píng)分法如:GCS、創(chuàng)傷評(píng)分(TS)、Hannover多發(fā)傷評(píng)分(HPTS)、修訂創(chuàng)傷評(píng)分(RTS)等,多以創(chuàng)傷的嚴(yán)重程度來評(píng)價(jià)患者的病死率,不能用于MODS發(fā)生率的預(yù)測,所以不利于患者并發(fā)癥的預(yù)防。但隨著醫(yī)學(xué)的不斷進(jìn)步,以及對(duì)MODS發(fā)生機(jī)制的逐步認(rèn)知,以及更科學(xué)的SIRS評(píng)分的誕生,使預(yù)測創(chuàng)傷后MODS的發(fā)生概率成為可能,現(xiàn)已研究得知,SIRS評(píng)分的居高不下與MODS或急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)的發(fā)生有密切聯(lián)系[14]。

3 重癥醫(yī)學(xué)運(yùn)用損傷控制救治多發(fā)傷策略

3.1 預(yù)控制手術(shù) 患者入院后首先給予液體復(fù)蘇,然后針對(duì)創(chuàng)傷位置、情況行控制手術(shù),主要目的為:

3.1.1 腹部創(chuàng)傷 迅速修復(fù)腹腔大血管損傷,不能迅速修復(fù)的暫時(shí)予以插管;其他不危及生命的血管暫時(shí)結(jié)扎;胃腸道小穿孔簡單包埋,對(duì)于斷裂的腸段則迅速閉合,暫不做腹腔引流;肝破損以結(jié)扎填塞為主,暫不行肝修補(bǔ)術(shù);胰腺破損可閉合胰管或切除胰十二腸;對(duì)于腹腔臟器出血部位不明、廣泛滲血且止血困難者,可選用廣泛填塞止血法救治[15]。由于計(jì)劃性再手術(shù)將在72h內(nèi)進(jìn)行,故無需按照常規(guī)關(guān)腹,只行腹腔暫時(shí)關(guān)閉(TAC)即可。

3.1.2 胸部創(chuàng)傷 對(duì)于張力性氣胸、進(jìn)行性血胸、胸部穿透或心臟大血管損傷等需要一期簡單修復(fù)術(shù),但對(duì)致命性創(chuàng)傷,則要求迅速止血后立即關(guān)胸,并行閉式胸腔引流[16]。

3.1.3 骨科損傷 因骨折而導(dǎo)致大動(dòng)脈出血,均行動(dòng)脈結(jié)扎斷血術(shù);骨盆毗鄰臟器如尿道、膀胱的損傷,可行尿道重建和膀胱造口;腹膜內(nèi)直、結(jié)腸損傷,可行簡單修補(bǔ)或切除;控制手術(shù)畢后可根據(jù)需要嚴(yán)格固定,防治再次損傷[17]。

3.1.4 顱腦創(chuàng)傷 通過CT對(duì)顱內(nèi)血腫進(jìn)行定位,視受傷嚴(yán)重情況動(dòng)用微創(chuàng)器械,行顱腦穿刺術(shù)減壓引流血腫,待傷者情況穩(wěn)定后,再?zèng)Q定是否進(jìn)行計(jì)劃性再手術(shù)。

3.2 ICU重癥監(jiān)護(hù) 該階段的主要任務(wù)即糾正傷患的體內(nèi)代謝紊亂,由于酸中毒、凝血障礙等癥僅當(dāng)體溫正常時(shí)才可糾正如初,故維持正常體溫是首要準(zhǔn)則。一般可采取的方法如復(fù)溫毯、空氣加溫設(shè)備或動(dòng)靜脈復(fù)溫技術(shù)等均可達(dá)到目的[18]。從手術(shù)室回ICU監(jiān)護(hù)后首先建立呼吸支持,控制氧飽和度大于0.92且吸氧濃度不超過60%,一般也會(huì)給予鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛以及肌肉松弛類藥物以降低氧耗[19]。

在體溫得到控制后,對(duì)有凝血障礙者可通過滴注冷沉淀、凍血漿、血小板,并及時(shí)糾正低溫和酸中毒來治療凝血障礙。若成功糾正其代謝衰竭,則患者會(huì)在短時(shí)間內(nèi)復(fù)蘇,然后可深入探查可能遺漏的其他損傷。一般該過程需要24～48h即可完成。當(dāng)患者復(fù)溫、凝血恢復(fù)、血檢水平恢復(fù),則認(rèn)為是第二階段目的達(dá)成[20]。

3.3 計(jì)劃性再手術(shù) 待患者生理狀態(tài)得到改善即可進(jìn)行計(jì)劃性的再手術(shù),該次手術(shù)的主要目的即為糾正第一次的控制手術(shù)的各項(xiàng)遺留損傷,并實(shí)時(shí)檢查治療過程中的再次損傷,主要包括:內(nèi)部臟器全面修復(fù),骨盆及各骨骨折固定的確定,各項(xiàng)軟組織損傷修復(fù)等,手術(shù)過程中應(yīng)全程監(jiān)控患者血壓、體溫的重要生理指標(biāo),術(shù)后行常規(guī)的創(chuàng)口閉合,囑咐傷患嚴(yán)格臥床,并住院觀察[21]。

4 展望

DCS實(shí)踐的成功需要取得患者及家屬的充分理解和支持,需要各個(gè)醫(yī)療組跨學(xué)科的配合合作,相信隨著對(duì)創(chuàng)傷病人生理病理的了解越為透徹,重癥醫(yī)學(xué)科在跨學(xué)科合作以及各種監(jiān)護(hù)技術(shù)的不斷完備,DCS技術(shù)必將發(fā)揮越來越大的功效。DCS理念的提出是嚴(yán)重創(chuàng)傷修復(fù)史上一次里程碑式的突破,這次重大的革新,對(duì)于今后治療該類病癥方案的選擇具有深遠(yuǎn)的影響力,給因不幸遭致創(chuàng)傷的患者及其家屬帶來了福音,對(duì)于飛速發(fā)展的當(dāng)今社會(huì)提供了強(qiáng)有力的保障[22]。

[1]Stawicki SP,Brooks A,Bilski T,et al.The concept of damage control:extending the paradigm to emergency general surgery[J].Injury,2008,39(1):93-101.

[2]Stone HH,Strom PR,Mullins RJ.Management of the major coagulopathy with onset during laparotomy[C]//Ann Surg,1983,197:532-535.

[3]湯潔,何超,李文放,等.急診綠色通道創(chuàng)傷管理模式對(duì)創(chuàng)傷患者臨床療效影響[J].第二軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào),2010,31(8):928-929.

[4]Mikhail J,The trauma triad of death:hypothermia,acidosis,and coagulopathy[C]//ACCN Clin Issues,1999,10:85-94.

[5]李寧.外科新理念:損傷控制性手術(shù)[J].中國實(shí)用外科雜志,2008,27(1):28-32.

[6]Fox CJ,Gillespie DL,Cox ED,et al.The effectiveness of adamage control resuscitation dtrategy for vascular injury in a combat support hospital:results of acase control study[J].J Trauma,2008,64(2 Supp1):99-107.

[7]周賢杰,羅從風(fēng).創(chuàng)傷控制骨科理論在嚴(yán)重多發(fā)傷中的應(yīng)用[J].國際骨科學(xué)雜志,2008,29(3):142-145.

[8]崔學(xué)東.腹部閉合性損傷75例的臨床救治體會(huì)[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新,2011,12(11):31-33.

[9]薛緒潮,龔謀春.損傷控制性手術(shù)與戰(zhàn)傷救治[J].臨床軍醫(yī)雜志,2008,36(4):656-657.

[10]Greenbuam LA,Benador N,Gokdstein SL,et al.Intravenous paricalcitolfortmatmentofsecondary hyperparathyroidism in children on hemodialysis[J].Am J Kidney Dis,2009,49(6):814-823.

[11]戴睿武,田伏洲,湯禮軍,等.損傷控制性手術(shù)治療嚴(yán)重肝臟創(chuàng)傷(附32例回顧性分析)[J].中國實(shí)用外科雜志,2008,27(5):371-373.

[12]楊洪呂,陳仲,兄兆祥,等.損傷控制性手術(shù)在多發(fā)骨折為主的嚴(yán)重多發(fā)傷中的應(yīng)用[J].創(chuàng)傷外科雜志,2009,11(6):515-517.

[13]Sailba W,El-Haddad B.Secondary hyperpamthyroidism:pathophysiology and treatment[J].J Am Bosrd Fam Med,2009,22(5):574-581.

[14]Zehtabehi S,Tubridy C.Resuscitation of hypovolemie emergency department patients:hypertonie or Isotonic crystalloids[J].Ann Emerg Med,2009,54(1):128-131.

[15]吳彩軍,李春盛.醫(yī)源性高鈉血癥對(duì)危重癥患者的影響[J].中國危重病急救醫(yī)學(xué),2009,21(8):474-477.

[16]朱化強(qiáng),代文杰,姜洪池.損傷控制理念在非創(chuàng)傷性外科疾病中的應(yīng)用[J].中國實(shí)用外科雜志,2008,28(9):767-769.

[17]胡波,涂洪波,吳思宇,等.骨盆骨折為主嚴(yán)重多發(fā)傷的救治[J].實(shí)用骨科雜志,2009,15(9):692-694.

[18]程曉斌,趙先柱,張連陽,等.多發(fā)傷院內(nèi)緊急救治規(guī)范探討[J].創(chuàng)傷外科雜志,2010,12(1):4-7.

[19]Wager PL,Eachempati S,Barrio A,et al.Use of continuous venovenous haemodialysis to reverse acute hypothermia afar multiple trauma[J].Asian J Surg,2008,31(3):151-153.

[20]徐芳.多發(fā)傷院前院內(nèi)一體化急救探討[J].中國全科醫(yī)學(xué),2008,11(7):1273-1274.

[21]陳仿.損傷控制外科技術(shù)在嚴(yán)重腹部創(chuàng)傷急救中的臨床應(yīng)用分析[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志,2010,20(15):2376-2378.

[22]彭南海,葉向紅,高勇,等.腹部損傷控制性手術(shù)的理念、內(nèi)涵及護(hù)理應(yīng)對(duì)[J].醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報(bào),2008,21(1):63-66.