速鳳媛，納維婭，楊亞平

（玉溪市人民醫(yī)院 腫瘤科，云南 玉溪 653100）

我科頸內(nèi)靜脈置管常用于外周靜脈無(wú)穿刺條件的患者，傳統(tǒng)的盲穿法在遇有肥胖、頸短、水腫定位不清、頸部疤痕、創(chuàng)傷性休克血容量不足、靜脈塌陷或其他原因時(shí)，穿刺難度較大。文獻(xiàn)報(bào)道[1]，有一部分人存在明顯解剖異常，包括靜脈很細(xì)、與動(dòng)脈位置關(guān)系異常等。為提高穿刺成功率和安全性，我們?cè)诖┐糖安捎貌噬曪@像進(jìn)行定位，現(xiàn)道如下。

資料與方法 在2010年1月～12月期間，一共84例患者在彩色超聲定位下進(jìn)行頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)。男性患者38例，女性患者46例，年齡35～87歲。其中51例（60.71%）為化療病人，12例（14.28%）為介入手術(shù)病人，20例（23.80%）為靜脈營(yíng)養(yǎng)支持治療病人。

方法：Terason t3000床旁彩色超聲機(jī)1臺(tái)；美國(guó)ARROW單腔帶側(cè)孔導(dǎo)管1套；治療盤(pán)用品一套；IV3000透明貼1片；正壓可來(lái)福接頭一個(gè)；5ml注射器一付；2%鹽酸利多卡因5ml；0.9%生理鹽水100ml。⑴患者取仰臥位，頭偏向預(yù)穿刺對(duì)側(cè)，枕頭墊于肩下，充分暴露頸部。如果因肺部疾病、大量腹水等情況造成不能仰臥者，可安排患者半臥位。⑵將超聲探頭橫放于胸鎖乳突肌偏外側(cè)下1/3處，顯示器上找到頸內(nèi)靜脈及頸內(nèi)動(dòng)脈，輕壓探頭，靜脈會(huì)變得扁平，此法可明確動(dòng)、靜脈關(guān)系。調(diào)整探頭，始終讓頸內(nèi)靜脈保持在顯示器的中央處，使頸內(nèi)靜脈成橫斷面，顯示器顯示頸內(nèi)靜脈走行為一直線(xiàn)。用棉簽緊貼探頭，輕壓皮膚，確認(rèn)穿刺點(diǎn)，并用記號(hào)筆做標(biāo)記穿刺定位。⑶常規(guī)消毒后鋪洞巾，用2%鹽酸利多卡因4ml在定位點(diǎn)進(jìn)行局部浸潤(rùn)麻醉。取穿刺針，針頭斜面向外，以30～60°角進(jìn)針，有落空感后回抽見(jiàn)針管內(nèi)有暗紅色血液流入，說(shuō)明針尖已進(jìn)入頸內(nèi)靜脈，妥善固定穿刺針，將導(dǎo)絲由穿刺針內(nèi)孔送入靜脈，退出穿刺針。適當(dāng)擴(kuò)皮后再將留置導(dǎo)管沿導(dǎo)絲小心送入靜脈內(nèi)，導(dǎo)管尾部接正壓可來(lái)福接頭。用注射器從導(dǎo)管內(nèi)回抽出暗紅色血液，以此證實(shí)導(dǎo)管位于中心靜脈內(nèi),生理鹽水正壓封管。⑷導(dǎo)管外露部分貼上透明敷貼,避免導(dǎo)管滑脫。穿刺后在C型臂透視下了解確認(rèn)導(dǎo)管的位置。同時(shí)觀察有無(wú)血胸、氣胸、局部血腫及神經(jīng)損傷等并發(fā)癥發(fā)生。

結(jié) 果 在全部84例患者中，82例一次置管成功，1例因血管塌陷首次穿刺失敗，二次穿刺置管成功，1例誤穿動(dòng)脈，壓迫止血后重新穿刺成功。一次穿刺成功率為97.61%，置管成功率為100%。無(wú)血胸、氣胸、局部血腫及神經(jīng)損傷等并發(fā)癥發(fā)生。

討 論 盲穿法在（使）頸內(nèi)靜脈置管術(shù)中的失敗率和并發(fā)癥發(fā)生率較高，并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)5%[3]。并發(fā)癥的發(fā)生，影響患者的康復(fù)，同時(shí)加重了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，嚴(yán)重的甚至導(dǎo)致死亡[4]。彩色超聲定位下頸內(nèi)靜脈穿刺置管采用無(wú)創(chuàng)定位技術(shù)，顯像實(shí)時(shí)直觀，對(duì)血管進(jìn)行準(zhǔn)確定位，大大提高了置管首次穿刺成功率。對(duì)于穿刺困難的患者，彩色超聲定位可清晰同步顯示穿刺針的走行情況，根據(jù)超聲顯像及時(shí)調(diào)整進(jìn)針?lè)较?，從而避免并發(fā)癥發(fā)生。本組在彩色超聲定下進(jìn)行頸靜脈穿刺置管的一次穿刺成功率為97.61%，置管成功率為100%，同時(shí)未見(jiàn)任何并發(fā)癥發(fā)生。因此應(yīng)用彩色超聲定位法進(jìn)行頸內(nèi)靜脈穿刺置管是一種快速、簡(jiǎn)便、安全有效的方法，值得進(jìn)一步的推廣和應(yīng)用。

[1]黃養(yǎng)能,張茂,楊儉新,等.超聲定位在急診ICU患者困難深靜脈置管中的應(yīng)用[J].中華麻醉學(xué)雜志,2006,26:1047-10481.

[2]陳菊飛.淺表多普勒超聲在頸內(nèi)靜脈穿刺中的應(yīng)用[J].中國(guó)鄉(xiāng)村醫(yī)藥雜志，2008,15(6):59.

[3]CHRISTENSENKH.Complications of percutaneous catheterization of the subclavian vein in 129 cases[J].Acta Chir Scand,1967,135:615.

[4]CHERI A,SULEK MD.Head rotation during internal jugular vein cannulation and the risk of carotid artery puncture[J].Anesth Analg,1996,82:125-128.