黃麗霞

(廣西百色市人民醫(yī)院,右江民族醫(yī)學(xué)院附屬西南醫(yī)院,廣西 百色 533000 E-mail:bsslx@126.com)

經(jīng)皮選擇性冠狀動(dòng)脈造影(CAG)及冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI),具有創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)單和相對(duì)安全的優(yōu)點(diǎn)而被廣大患者所接受。目前CAG是臨床上診斷冠心病的金標(biāo)準(zhǔn),PCI已成為治療冠心病以及急性心肌梗死的重要方法之一。術(shù)中可能出現(xiàn)種種并發(fā)癥,其中以心室顫動(dòng)最為嚴(yán)重,雖然發(fā)生率不高,但有致死的風(fēng)險(xiǎn)。因此術(shù)中嚴(yán)密觀察病情及時(shí)發(fā)現(xiàn)心室顫動(dòng)發(fā)生的先兆并采取有效的搶救措施是保證病人安全的重要手段。現(xiàn)將我院在冠狀動(dòng)脈介入診療過(guò)程中7例并發(fā)室顫患者的原因分析、搶救及護(hù)理報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2005年1月～2009年12月在我院行冠狀動(dòng)脈介入診療術(shù)1 226例,其中選擇性冠狀動(dòng)脈造影913例,PCI 313例(擇期PCI 261例、急性心肌梗死行急診PCI 52例),術(shù)中發(fā)生心室顫動(dòng)7例,發(fā)生率為0.57%。男5例,女2例,年齡41～86歲(平均61.7歲)。1 226例中既往有高血壓病史 975例,糖尿病史135例,陳舊性心梗47例,吸煙史93例。

1.2 方法 選擇性冠狀動(dòng)脈造影及 PCI均采用Judkins法,經(jīng)股動(dòng)脈途徑插管,采用6～7F造影導(dǎo)管,分別行左、右冠狀動(dòng)脈造影,常規(guī)左冠狀動(dòng)脈投照體位4個(gè),右冠狀動(dòng)脈投照體位2個(gè)。注射造影劑左冠脈5～8ml/次,右冠脈4～6ml/次,手推注射。

2 結(jié)果

本組7例,單支血管(左主干)中度狹窄1例,右冠狀動(dòng)脈近端狹窄6例,其中右冠狀動(dòng)脈中度狹窄 3例,重度狹窄2例,完全閉塞1例。在選擇性冠狀動(dòng)脈造影913例術(shù)中右冠脈造影時(shí)發(fā)生心室顫動(dòng)1例,發(fā)生率為0.11%;PCI 313例(擇期 261例、急診52例),擇期PCI術(shù)中在右冠植入支架后發(fā)生心室顫動(dòng)2例,發(fā)生率為0.77%;急性心肌梗死行急診PCI術(shù)中發(fā)生心室顫動(dòng)4例(左冠脈主干植入支架時(shí)發(fā)生心室顫動(dòng)1例,右冠植入支架時(shí)發(fā)生心室顫動(dòng)1例,右冠植入支架后發(fā)生心室顫動(dòng) 2例),發(fā)生率為7.69%。全部患者即刻于導(dǎo)管床上進(jìn)行胸外心臟按壓,并予250～300J非同步電擊除顫,一次電擊除顫成功3例,需二次電擊除顫成功3例,多次電擊除顫后未能成功1例。

3 原因分析

3.1 行冠脈造影或PCI治療時(shí),在冠脈內(nèi)操作時(shí)間過(guò)長(zhǎng),或者手術(shù)操作生硬,過(guò)度鉤或頂住冠脈開(kāi)口處,加上導(dǎo)管或?qū)Ыz對(duì)血管的機(jī)械性刺激,容易引起冠脈痙攣、局部心肌的細(xì)胞興奮性增高導(dǎo)致心室顫動(dòng)。

3.2 竇房結(jié)和房室結(jié)是重要的心臟傳導(dǎo)系統(tǒng),其供血主要來(lái)自右冠狀動(dòng)脈,而且右冠狀動(dòng)脈更容易發(fā)生痙攣,介入治療時(shí)也容易發(fā)生心室顫動(dòng)。

3.3 導(dǎo)管、支架選擇不合適或?qū)Ч懿迦牍跔顒?dòng)脈過(guò)深,導(dǎo)管嵌頓在血管內(nèi)導(dǎo)致血管堵塞[1],造成心肌缺血發(fā)生心室顫動(dòng)。

3.4 注入造影劑方法不當(dāng),注射時(shí)間過(guò)長(zhǎng),量過(guò)多,或者使用高濃度的造影劑,使冠脈內(nèi)造影劑排空延長(zhǎng),造成心肌長(zhǎng)時(shí)間供血阻斷,引起心肌組織室顫閾降低。

3.4 支架植入后冠脈血管再通,心肌再灌注可導(dǎo)致再灌注心律失常,本組4例于支架植入后發(fā)生的心室顫動(dòng)可能與心肌血流再灌注、心電不穩(wěn)定有關(guān)。

4 護(hù)理

4.1 認(rèn)真做好病人的術(shù)前評(píng)估,尤其是危重病人,多支冠脈血管病變以及心功能不全的病人要評(píng)估病情、肝腎功能、電解質(zhì)平衡情況。術(shù)前要指導(dǎo)病人練習(xí)床上咳嗽動(dòng)作,告知病人術(shù)中可能出現(xiàn)并發(fā)癥的先兆及配合方法,讓病人有足夠的心理準(zhǔn)備積極配合手術(shù)。

4.2 病人入導(dǎo)管室后,協(xié)助病人平躺于手術(shù)床上,即給予連接心電、多導(dǎo)電生理壓力監(jiān)護(hù)儀,對(duì)危重患者予以氧氣吸入,建立靜脈通道、連接三通管,保持靜脈通道通暢。備齊手術(shù)所用物品、急救物品、藥品,并使其處于完好備用狀態(tài)。

4.3 術(shù)中密切監(jiān)測(cè)生命體征。術(shù)中監(jiān)護(hù)是冠狀動(dòng)脈介入治療過(guò)程中重要工作,密切觀察患者心率、心律、R-R間期、S-T段和T波的改變,在導(dǎo)管通過(guò)病變部位,注入造影劑時(shí)注意詢(xún)問(wèn)患者有無(wú)胸痛或其他不適,尤其密切觀察患者冠狀動(dòng)脈脈壓力變化。冠脈介入診療過(guò)程中,造影管或?qū)б芟蚬诿}內(nèi)注入造影劑時(shí),冠狀動(dòng)脈壓力下降較為常見(jiàn),而冠脈壓力圖形的改變提示冠脈循環(huán)受累的嚴(yán)重程度,表現(xiàn)為壓力衰減和壓力“心室化”。本組6例右冠脈造影及PCI治療過(guò)程中發(fā)生的心室顫動(dòng)前均出現(xiàn)冠狀動(dòng)脈壓力衰減,壓力明顯降低,心電監(jiān)測(cè)為心率減慢或傳導(dǎo)阻滯至心室顫動(dòng)。護(hù)士立即報(bào)告術(shù)者,立即暫停手術(shù)或?qū)?dǎo)管撤出冠脈口,同時(shí)囑患者做連續(xù)咳嗽動(dòng)作,以促進(jìn)造影劑從冠狀動(dòng)脈內(nèi)盡快排出,以改善冠脈血流灌注[2]。

4.4 心室顫動(dòng)是冠狀動(dòng)脈介入診療中最嚴(yán)重的并發(fā)癥,一旦發(fā)生持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速或心室顫動(dòng)應(yīng)立即采取以下措施:①立即囑患者進(jìn)行用力連續(xù)咳嗽動(dòng)作;②立即撤出導(dǎo)管;③立即于導(dǎo)管床上行胸外心臟按壓術(shù);④迅速以250～300J反復(fù)電擊除顫。本組病例一次電擊除顫成功3例,需二次電擊除顫成功3例,1例為急性心肌梗死行急診PCI術(shù),于支架植入后手術(shù)結(jié)束時(shí)發(fā)生心室顫動(dòng),經(jīng)反復(fù)多次電擊除顫和藥物治療后仍未恢復(fù)自主心律,搶救無(wú)效死亡。

4.5 保持呼吸道通暢 本組病人發(fā)生心室顫動(dòng)后都出現(xiàn)不同程度的嘔吐,護(hù)士立即協(xié)助病人將頭偏向一側(cè),及時(shí)清理病人的嘔吐物,避免發(fā)生誤吸,此外要安慰病人,消除病人緊張情緒。

4 小結(jié)

冠狀動(dòng)脈介入診療過(guò)程中,雖然冠狀動(dòng)脈造影、擇期及急診PCI并發(fā)心室顫動(dòng)的原因及發(fā)生率不同,但有致死的風(fēng)險(xiǎn),因此必須保持高度的警惕性。認(rèn)真做好術(shù)前準(zhǔn)備,減少心室顫動(dòng)的誘因和不良刺激,備好手術(shù)所用的物品及搶救設(shè)備,保證所有搶救設(shè)備處于完好的備用狀態(tài),充分認(rèn)識(shí)心室顫動(dòng)的臨床表現(xiàn)和特點(diǎn),術(shù)中密切觀察患者的主訴、心電監(jiān)測(cè)、冠狀動(dòng)脈壓力的變化,準(zhǔn)確及時(shí)地配合搶救可保證手術(shù)安全順利進(jìn)行。

[1] 張建剛,劉永興,王炳勛,等.冠狀動(dòng)脈介入術(shù)中并發(fā)心室顫動(dòng)原因分析及隨訪[J].現(xiàn)代電生理學(xué)雜志,2010,17(1):15.

[2] 李占全.冠狀動(dòng)脈造影與臨床[M].沈陽(yáng):遼寧科學(xué)技術(shù)出版社,2001:142-143.