馬文豪

(右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院眼科,廣西 百色 533000 E-mail:Mwheye@sina.com)

連續(xù)環(huán)形撕囊術(shù)(continuous curvilinear capsulorhexis,CCC)是白內(nèi)障超聲乳化時代的關(guān)鍵技術(shù),已被90%的白內(nèi)障醫(yī)師采用,成功的CCC不僅可使囊袋內(nèi)的各種操作更安全、方便,而且保證了人工晶體囊袋內(nèi)植入的成功,減少了術(shù)后人工晶體的偏位,并使可調(diào)節(jié)人工晶體實現(xiàn)可調(diào)節(jié)功能。但一些特殊的并發(fā)癥也隨之而來,囊袋阻滯綜合征(capsular block syndrome,CBS)的臨床和實驗研究屢見國外文獻報道[1,2],2000年我國開始有術(shù)中及術(shù)后CBS的報道,但多為個案分析報道,可能與對此并發(fā)癥尚未充分認識有關(guān),現(xiàn)就CBS的發(fā)病機制及防范措施等作簡要綜述。

1 概念及分類

1990年Davison[3]首次報道了術(shù)后囊袋阻滯并稱之為白內(nèi)障術(shù)后晶體囊袋膨脹,直到1993年Masket[4]才首次正式提出CBS并沿用至今。CBS目前尚無統(tǒng)一的定義[5,6],現(xiàn)比較認可的是CCC開口被晶狀體核或人工晶體光學(xué)面機械性阻塞,導(dǎo)致晶狀體囊袋形成一個密閉的空腔并出現(xiàn)液體或半液體樣物質(zhì)滯留,由此產(chǎn)生的前房變淺、眼壓升高、后囊膜破裂、晶體核下沉、虹膜后粘連、后發(fā)性白內(nèi)障屈光度改變和繼發(fā)性青光眼等一系列眼部改變的綜合征。根據(jù)CBS發(fā)生時間,Miyake[7]將CBS為3種類型:①術(shù)中囊袋阻滯綜合征;②術(shù)后早期囊袋綜合征;③術(shù)后晚期囊袋阻滯綜合征。

2 發(fā)病機制與危險因素

2.1 術(shù)中CBS 術(shù)中CBS最易發(fā)生在撕囊后進行水分離和水分層時,也可發(fā)生在超聲乳化過程中,其發(fā)生與環(huán)形撕囊過小、水分離注入液體過快有關(guān),過多的灌注液迅速進入后囊與晶狀體核之間,液體在二者之間潴留過多,推擠較硬的晶狀體間前移位與環(huán)形撕囊口前囊緊貼、嵌頓,囊袋積液導(dǎo)致整個囊袋膨脹、前移,造成瞳孔阻塞,導(dǎo)致虹膜間前移位、前房變淺、眼壓升高,嚴重者可出現(xiàn)虹膜脫出或晶體后囊破裂、晶體核墜入玻璃體腔。黃偉業(yè)報道[8],總結(jié)1 687例白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合后房人工晶體植入術(shù),其中3例出現(xiàn)了術(shù)中CBS,均在行水分離和水分層時出現(xiàn)前房突然變淺,眼壓升高,其中1眼術(shù)中給予甘露醇靜脈滴注,眼壓不降,試圖通過超聲乳化頭灌注加深前房,導(dǎo)致后囊爆裂,晶體核墜入玻璃體腔。

2.2 術(shù)后早期CBS IOL光學(xué)部阻塞晶體前囊開窗,形成閉合性腔隙,致使液態(tài)物質(zhì)在囊袋內(nèi)大量積聚,囊袋內(nèi)的透明液體可能是術(shù)中殘留在囊袋內(nèi)的粘彈劑和房水,粘彈劑為高滲物質(zhì),使后囊膜內(nèi)外形成不同的滲透壓梯度;后囊膜為半透膜,房水通過后囊膜進入高滲的囊袋內(nèi),造成囊袋內(nèi)大量液體積聚,囊袋擴張,這一CBS形成機制理論已獲得廣泛認可。Sugiura等[9]對囊袋內(nèi)積聚的液體進行了高效液相分析,發(fā)現(xiàn)其淘洗時間幾乎與透明質(zhì)酸鈉完全一致,且囊內(nèi)殘存的透明質(zhì)酸濃度(3.29～9.01mg/ml)遠高于正常人前房(1u/ml)和玻璃體(100～500mg/ml)。部分經(jīng)CCC的睫狀溝植入人工晶體也引起早期CBS,可能與應(yīng)用了雙凸型人工晶體使其后表面易與撕囊邊緣接觸有關(guān)。代云海等[10]觀察9例早期CBS,其中 6例患者使用了四襻式丙烯酸酯IOL,該IOL四襻一體式設(shè)計,在囊袋內(nèi)具有較好的穩(wěn)定性,但前囊容易與IOL穩(wěn)定貼附,囊袋內(nèi)易殘留粘彈劑。

2.3 術(shù)后遲發(fā)CBS 目前較認可的發(fā)病機制是晶體前囊殘膜與IOL光學(xué)面緊貼,IOL光學(xué)面阻塞CCC的開口,晶狀體囊皺縮CCC的邊緣前囊下晶狀體上皮細胞的增生、化生、纖維化進一步加重CCC的開口阻塞。囊袋內(nèi)多半為透明液體,其性質(zhì)未完全清楚,由于遲發(fā)性CBS發(fā)生時間是術(shù)后數(shù)月至數(shù)年,且術(shù)后早期后囊無異常發(fā)現(xiàn),說明囊袋內(nèi)并非殘留的粘彈劑。研究發(fā)現(xiàn),后囊下多見乳白色液體積聚,發(fā)生原因可能與多個因素有關(guān),目前研究推測其可能為晶體上皮細胞產(chǎn)生的Ⅳ型膠原、細胞外基質(zhì)、壞死凋亡的代謝產(chǎn)物。Miyake等[7,11]通過對術(shù)中抽吸出的液體進行細胞分析[10],證實了這一點。吳艷等[12]對1例雙眼白內(nèi)障術(shù)后5年視力下降4個月患者,行雙眼后囊放液術(shù)后1年,右眼再次出現(xiàn)后囊下液體積聚,證明了這種可能性。

2.4 危險因素 CCC直徑小于硬化的晶狀體核或人工晶體光學(xué)面是CBS發(fā)生的根本原因,術(shù)中使用分子量大、彈性大的粘彈劑,且未被徹底清除導(dǎo)致了術(shù)后早期的CBS;使用材料較軟的人工晶體,光學(xué)面大,襻前傾角較小或單平面人工晶體易和前膜緊密接觸,而促使CBS的發(fā)生;人工晶狀體反向植入[13];糖尿病[14]因血—房水屏障破壞較重,可加速人工晶體光學(xué)面與CCC的開口粘連;這些都成為CBS發(fā)生的危險因素。

3 臨床防治措施

3.1 術(shù)中CBS 此型CBS多發(fā)生在水分離、水分層或超聲乳化過程中,突然出現(xiàn)眼壓升高,前房變淺,增加手術(shù)難度,必須解除晶狀體核與壞形撕囊口的緊貼、嵌頓,方能避免嚴重后果的發(fā)生,通過選擇彎沖洗針頭自角膜緣輔助切口沖洗,使囊袋內(nèi)液體流出,如仍不能排出囊袋內(nèi)潴留的液體者,不能強行超聲乳化頭進入前房,以免造成后囊爆裂等嚴重后果[8],改做囊外術(shù)式。術(shù)前充分散瞳,撕囊直徑必須足夠大,以5～6mm為宜,水分離、水分層時注水不要過快過猛,注意保持核后空間與前房的溝通,是預(yù)防術(shù)中CBS發(fā)生的關(guān)鍵。

3.2 術(shù)后早期CBS 此型的CBS發(fā)生于術(shù)后早幾天,也可以出現(xiàn)在術(shù)后數(shù)周,但多見于術(shù)后第1天至術(shù)后 14天內(nèi)[9]。Davison最先報道早期CBS。其發(fā)生率達1.6%,此后,國內(nèi)外陸續(xù)有相關(guān)報道[14～27]。輕者可無自覺癥狀,部分病人往往出現(xiàn)視力下降,近視度增加,易誤診為人工晶體度數(shù)誤差;眼壓可以輕度升高或正常,裂隙燈檢查角膜透明,前房較淺,前囊膜撕囊口完整,覆蓋于人工晶體邊緣,CCC的開口被人工晶體光學(xué)面阻塞,人工晶體與后囊膜之間的間隙增加且充滿透明液體,使囊袋膨大,后囊膜向后膨隆也可見人工晶體向前移位,如果囊袋急劇膨脹,引起虹膜膨隆,前房變淺甚至繼發(fā)瞳孔阻滯型青光眼。術(shù)后早期CBS,部分可自發(fā)緩解、自愈,可密切觀察暫不處理,Durak等[15]報道術(shù)后早期 CBS的自發(fā)緩解率為15.4%,建議早期CBS應(yīng)積極進行治療。代云海等[10]對9例術(shù)后早期CBS進行分析,6例經(jīng)前房灌洗術(shù),術(shù)中將囊袋內(nèi)殘留的粘彈劑樣物質(zhì)吸除;1例施行了Nd:YAG激光前囊周邊部打孔術(shù);1例因瞳孔不能充分散大,且后囊有輕微混濁而施行了Nd:YAG激光后囊切開,裸眼視力均恢復(fù)。肖揚等[16]認為,后囊切開會增加囊樣黃斑水腫、孔源性視網(wǎng)膜脫離的風(fēng)險,只要能充分散大瞳孔,使得瞳孔緣能夠超過光學(xué)部邊緣并暴露出周邊前囊,都應(yīng)該首先嘗試前囊周邊切開。

3.3 術(shù)后遲發(fā)性CBS 此型的CBS國內(nèi)外報道多發(fā)生于術(shù)后1年以上,可見術(shù)后2個月～8年[18,22,24,28,29],此型 CBS病程發(fā)展緩慢,患者自覺視力逐漸模糊,檢查發(fā)現(xiàn)伴有不同程度的后囊混濁,但無前房變淺、眼壓升高和炎癥反應(yīng),散瞳后可見人工晶體與后囊膜之間的乳白色混濁液體。對癥狀明顯的術(shù)后遲發(fā)性CBS,Nd:YAG激光后囊膜切開是有效的治療方法,可解除CCC開口的阻滯,使后囊膜復(fù)位,近視度減少,且可去除后發(fā)障,恢復(fù)視軸通道。如因囊袋內(nèi)液體積聚造成后囊激光切開困難,可先行前囊膜切開放液后再行后囊膜切開。

4 結(jié)語

CBS可導(dǎo)致白內(nèi)障術(shù)后視力下降,晶狀體囊袋膨脹,后囊膜向后移位,并加速后囊混濁的發(fā)展,嚴重者可繼發(fā)青光眼而嚴重影響視功能,如認識不足,易造成誤診、漏診。術(shù)中控制好CCC的直徑,并徹底清除粘彈劑及晶體上皮細胞,且術(shù)后有效抗炎是預(yù)防CBS的關(guān)鍵。如果白內(nèi)障術(shù)后發(fā)現(xiàn)屈光狀態(tài)大大超乎術(shù)前設(shè)計,應(yīng)注意有無早期CBS并應(yīng)采取積極措施,避免不良后果的發(fā)生。

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