陸婉杏

(右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科,廣西 百色 533000 E-mail:xiaoluzi2008@yahoo.com.cn)

神經(jīng)病學(xué)是一門實(shí)踐性強(qiáng)、理論與實(shí)踐密切結(jié)合特點(diǎn)的學(xué)科。臨床實(shí)踐技能是神經(jīng)病學(xué)教學(xué)的重點(diǎn)。臨床實(shí)習(xí)教學(xué)是神經(jīng)病學(xué)教學(xué)的重要組成部分。因此,提高教學(xué)查房質(zhì)量,對(duì)提高醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生的綜合素質(zhì)與實(shí)際操作能力密切相關(guān)。醫(yī)學(xué)生在進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)階段后,其綜合素質(zhì)的提高與教學(xué)查房的質(zhì)量密切相關(guān)。教學(xué)查房是臨床教師帶教學(xué)生的重要形式之一,也是臨床教學(xué)的形式之一,教學(xué)查房是在實(shí)習(xí)中培養(yǎng)學(xué)生如何觀察、診治病人、學(xué)習(xí)和處理醫(yī)患關(guān)系、并把臨床理論與臨床實(shí)踐相結(jié)合的一項(xiàng)重要臨床教學(xué)活動(dòng),是完成醫(yī)學(xué)人才系統(tǒng)教育的重要組成部分。通過(guò)教學(xué)查房,使醫(yī)學(xué)生受到良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的熏陶,養(yǎng)成嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目茖W(xué)作風(fēng),是培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生臨床思維、獨(dú)立思考、工作能力、分析問(wèn)題和解決問(wèn)題能力的有效途徑之一,因此搞好教學(xué)查房對(duì)提高醫(yī)學(xué)生畢業(yè)實(shí)習(xí)質(zhì)量有著深遠(yuǎn)而重要的意義[1]。教學(xué)查房質(zhì)量直接關(guān)系到醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)疾病知識(shí)的掌握。

1 教學(xué)查房的內(nèi)容

目前教學(xué)查房在我科已經(jīng)形成制度,每星期一次,由中級(jí)以上醫(yī)師主持。具體內(nèi)容是:①選擇病例:所選擇病例主要為兩類,一類是典型的,與教科書(shū)比較吻合的;另一類是較復(fù)雜,疑難、罕見(jiàn)病例,或在治療過(guò)程中有其他需要解決的問(wèn)題,或有經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)值得學(xué)習(xí)和重視的病例。②病例選定后由實(shí)習(xí)醫(yī)師整理好病歷資料,有疑問(wèn)的化驗(yàn)報(bào)告要核實(shí)或復(fù)查,影像學(xué)資料、病理報(bào)告或切片要備齊,并制成PPT文件;全體實(shí)習(xí)醫(yī)師均要求查閱有關(guān)文獻(xiàn)。指導(dǎo)教師積極做好一系列準(zhǔn)備工作,查閱有關(guān)資料,做PPT文件。③教學(xué)查房開(kāi)始時(shí),先由主管病人的實(shí)習(xí)醫(yī)師完整扼要地匯報(bào)病史,體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查及診療經(jīng)過(guò)等,提出討論目的。全組實(shí)習(xí)醫(yī)師根據(jù)自己對(duì)病人的了解情況,根據(jù)查閱的文獻(xiàn)資料,提出對(duì)本病例的診斷治療意見(jiàn)。指導(dǎo)教師概括病例特點(diǎn),就有關(guān)文獻(xiàn)及研究進(jìn)展進(jìn)行闡述,并結(jié)合病例指出目前診療中存在的問(wèn)題。最后由科室的專家做總結(jié)性發(fā)言。通過(guò)教學(xué)查房,實(shí)習(xí)醫(yī)師受到良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的熏陶、養(yǎng)成嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)、對(duì)培養(yǎng)獨(dú)立的臨床思維能力有重要作用。

2 教學(xué)查房的要求

2.1 教學(xué)查房前的準(zhǔn)備 教學(xué)查房應(yīng)以神經(jīng)病學(xué)實(shí)習(xí)大綱為基礎(chǔ),以神經(jīng)系統(tǒng)常見(jiàn)病、多發(fā)病為對(duì)象。為了達(dá)到良好的教學(xué)效果,教師首先應(yīng)當(dāng)告知學(xué)生即將選擇的病例,讓學(xué)生做好充分的準(zhǔn)備,并要求學(xué)生進(jìn)行該病例的相關(guān)文獻(xiàn)檢索,以達(dá)到良好的預(yù)期效果[2]。教學(xué)查房前所選擇的病例應(yīng)當(dāng)是典型病例,疑難病例因?qū)I(yè)知識(shí)掌握的要求比較高,實(shí)習(xí)醫(yī)生不易掌握,避免作為教學(xué)查房的病例。教學(xué)查房在可以深化學(xué)生對(duì)醫(yī)學(xué)理論知識(shí)掌握的同時(shí),也可以提高教師的教學(xué)水平和臨床工作能力。

2.2 病史的采集[3]教師與患者進(jìn)行面對(duì)面的交流,并有條理地把問(wèn)診所得來(lái)的資料進(jìn)行評(píng)價(jià)和分析,比如教學(xué)查房的對(duì)象是偏側(cè)肢體癱瘓的患者,那么需要詢問(wèn)癥狀持續(xù)時(shí)間和起病時(shí)的狀態(tài)、所伴有的不適癥狀,并根據(jù)體征進(jìn)行發(fā)病部位的定位分析,再根據(jù)發(fā)病特點(diǎn)進(jìn)行定性分析。應(yīng)當(dāng)選取典型病例,如問(wèn)病史時(shí),選取癲癇全身強(qiáng)直陣攣發(fā)作的病人作為查房對(duì)象時(shí),因很多癲癇病人入院后經(jīng)過(guò)積極處理,已經(jīng)無(wú)法看到癲癇發(fā)作,或者病人既往有過(guò)癲癇發(fā)作目前已經(jīng)無(wú)癥狀發(fā)作。因此癲癇的診斷主要依賴病史采集,根據(jù)問(wèn)診的癥狀和結(jié)合輔助檢查結(jié)果來(lái)診斷,通過(guò)教學(xué)查房對(duì)學(xué)生進(jìn)行言傳身教。病史采集時(shí)要求文明禮貌,培養(yǎng)實(shí)習(xí)醫(yī)生掌握人際交流的方法和技巧。問(wèn)診可以通過(guò)一個(gè)和幾個(gè)具體的病人來(lái)提高實(shí)習(xí)醫(yī)生對(duì)某種疾病的認(rèn)識(shí),從而提高他們對(duì)疾病的觀察能力,提高臨床思維、綜合分析能力和臨床操作能力。強(qiáng)調(diào)書(shū)寫病史的要點(diǎn),并有針對(duì)性地分析陰性癥狀并與其他疾病鑒別。

2.3 體格檢查 神經(jīng)系統(tǒng)的檢查要求流暢、連貫、系統(tǒng),在教學(xué)查房前要求學(xué)生熟悉神經(jīng)系統(tǒng)的體格檢查,體格檢查的內(nèi)容要包括病人的高級(jí)神經(jīng)功能檢查、腦膜刺激征、十二對(duì)顱神經(jīng)、運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)、反射系統(tǒng)、感覺(jué)系統(tǒng)、共濟(jì)運(yùn)動(dòng)等檢查,要求順序正確、操作熟練。對(duì)于一些實(shí)習(xí)醫(yī)生不易掌握的體格檢查,比如昏迷患者需要做頭眼反射,教師可以示范。通過(guò)體格檢查,把陽(yáng)性體征進(jìn)行分析,并進(jìn)行疾病的定位診斷分析,剖析定位診斷與神經(jīng)解剖的關(guān)系,必要時(shí)可以通過(guò)幻燈或者圖表進(jìn)行講解。而針對(duì)某些特殊病例,例如某些罕見(jiàn)病、典型病例,則由帶教老師直接進(jìn)行示范操作,并進(jìn)行講解、提問(wèn)。

2.4 影像學(xué)和實(shí)驗(yàn)室結(jié)果的分析 影像學(xué)資料主要包括CT和MRI,實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果包括血液、腦脊液等體液檢查,教師應(yīng)當(dāng)對(duì)這些資料進(jìn)行分析并與相似疾病進(jìn)行鑒別。癲癇輔助檢查結(jié)果包括頭顱CT和腦電圖。如果能把病人發(fā)作時(shí)的表現(xiàn)用視頻腦電圖記錄就更直觀和形象。診斷明確后,經(jīng)過(guò)病史采集后,實(shí)習(xí)醫(yī)師要整理好檢驗(yàn)報(bào)告、影像學(xué)資料和相關(guān)的病理切片結(jié)果,帶教老師要對(duì)檢查結(jié)果進(jìn)行分析。對(duì)于一些有疑問(wèn)的檢驗(yàn)結(jié)果要進(jìn)行復(fù)核和適當(dāng)?shù)姆治?比如考慮是病毒性腦炎的病人腦脊液結(jié)果出現(xiàn)紅細(xì)胞而總的有核細(xì)胞數(shù)不高時(shí)要考慮是否在行腰穿時(shí)穿刺損傷所致。

2.5 治療 對(duì)于典型病例的治療應(yīng)當(dāng)包括用藥原則和藥理作用,比如對(duì)于癲癇的病人應(yīng)當(dāng)講解癲癇的用藥原則,能用單藥控制的癲癇患者就盡量不聯(lián)用多種藥物,部分性發(fā)作的患者與全身性發(fā)作的病人用藥也是有區(qū)別的,對(duì)于年幼的病人要避免使用可引起智力損害的藥物。

2.6 并發(fā)癥的處理 對(duì)于典型病例可以引起的并發(fā)癥或者后遺癥,應(yīng)當(dāng)有預(yù)見(jiàn)性地進(jìn)行分析,并預(yù)防并發(fā)癥。

3 教學(xué)查房的目的

教學(xué)查房應(yīng)以醫(yī)學(xué)院校的實(shí)習(xí)大綱內(nèi)容為主,檢查實(shí)習(xí)醫(yī)生對(duì)“三基”的掌握情況,針對(duì)“三基”進(jìn)行教學(xué),適當(dāng)介紹某種疾病的最新發(fā)展,利用目前的國(guó)內(nèi)外診療動(dòng)態(tài),培養(yǎng)學(xué)生的科學(xué)思維方法,規(guī)范的實(shí)踐操作技能。在分析討論時(shí),可以把重點(diǎn)放在神經(jīng)系統(tǒng)疾病的診療原則上。神經(jīng)系統(tǒng)疾病病種多、類型復(fù)雜,實(shí)習(xí)醫(yī)生普遍反映神經(jīng)系統(tǒng)的定位、定性診斷和解剖知識(shí)是難點(diǎn),因此在分析討論時(shí)可以把難點(diǎn)作為分析的重點(diǎn)。

教學(xué)查房對(duì)醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生的作用:將理論知識(shí)應(yīng)用于臨床實(shí)踐、鞏固所學(xué)的理論知識(shí),增強(qiáng)對(duì)專業(yè)知識(shí)的理解,培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維能力,使學(xué)生能運(yùn)用課堂曾經(jīng)學(xué)過(guò)的理論知識(shí)并運(yùn)用于實(shí)際病人的處理當(dāng)中。通過(guò)教學(xué)查房,為學(xué)生處理神經(jīng)系統(tǒng)的常見(jiàn)病和多發(fā)病奠定基礎(chǔ)。

帶教老師床邊引導(dǎo)介紹病例、示教[4],教學(xué)查房后組織學(xué)生進(jìn)行病例討論,由實(shí)習(xí)生分別提出相應(yīng)的問(wèn)題,帶教教師根據(jù)具體情況引導(dǎo)、啟發(fā)學(xué)生思考、分析。最后針對(duì)學(xué)生回答問(wèn)題存在的不足再進(jìn)行補(bǔ)充。要求學(xué)生知識(shí)要全面、系統(tǒng),要有邏輯思維,在平素的學(xué)習(xí)中善于思考區(qū)分每一種疾病。教師通過(guò)提問(wèn)讓學(xué)生自己通過(guò)對(duì)現(xiàn)有病例進(jìn)行分析,并考慮臨床表現(xiàn)、輔助檢查、體格檢查、治療之間的聯(lián)系,對(duì)疾病進(jìn)行診斷,并與其他疾病在各方面鑒別,查閱資料發(fā)現(xiàn)最新治療進(jìn)展,從而詳細(xì)系統(tǒng)地學(xué)習(xí)這一疾病。

[1] 程劍影,趙國(guó)梁.規(guī)范教學(xué)查房在后期臨床教學(xué)中的實(shí)踐與思考[J].中醫(yī)藥管理雜志,2004,14(3):39-40.

[2] 王文昭,張窩景,趙忠新,等.談神經(jīng)內(nèi)科教學(xué)中的創(chuàng)新性思維培養(yǎng)[J].解放軍醫(yī)院管理雜志,2007,14(6):467-468.

[3] 肖巖,歐陽(yáng)小琳,周瑩,等.淺談教學(xué)查房在神經(jīng)病學(xué)臨床實(shí)習(xí)中的作用[J].廣西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2008(S1):207-208.

[4] 石麗華.病案導(dǎo)學(xué)式教學(xué)法在神經(jīng)內(nèi)科教學(xué)查房的運(yùn)用[J].右江民族學(xué)院學(xué)報(bào),2007,29(2):312-313.