馬光梳，馬斯文，杜艷華，程若川

（1.會(huì)澤縣人民醫(yī)院 外二科，云南 會(huì)澤 654200；2.昆明醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 胃腸外科，云南 昆明 650031）

目前，腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laparoscopic cholecystectomy,LC） 已成為治療膽囊良性疾病的金標(biāo)準(zhǔn)，但對(duì)結(jié)石嵌頓引起的急性膽囊炎是否選擇LC治療意見不一[1]。膽囊處于急性炎癥期時(shí)，局部的急慢性炎癥導(dǎo)致膽囊三角解剖結(jié)構(gòu)顯露不理想，曾被視為L(zhǎng)C的禁忌證或相對(duì)禁忌證[2]。隨著腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的不斷積累及操作技巧的不斷改進(jìn),急性結(jié)石嵌頓性膽囊炎行LC已安全可行。我院2004年7月～2009年12月對(duì)52例急性結(jié)石嵌頓性膽囊炎行LC，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

臨床資料與方法 本組52例，男34例，女18例。年齡20～68歲，平均40歲。典型急性膽囊炎表現(xiàn)，劍突下、右上腹疼痛，體檢腹部壓痛，以右上腹和劍突下為主，伴惡心、嘔吐。17例伴發(fā)熱37.8℃～38.6℃，5例出現(xiàn)局限性腹膜炎體征，病程均小于72h。全組經(jīng)B超診斷，均提示膽囊體積增大，大小為(9～15)cm×(6～8)cm×(4～6)cm，頸部結(jié)石嵌頓，膽囊積液，膽總管直徑為0.6～0.8cm，膽囊結(jié)石，膽囊腫大，膽總管直徑不增粗，無膽總管結(jié)石。均行心電圖、胸片、血糖、肝功能、凝血功能等檢查，排除嚴(yán)重糖尿病、心肺功能不全及凝血功能障礙。52例急診行LC手術(shù)。

采用陳訓(xùn)如4點(diǎn)法[3]，人工氣腹，置鏡探查，見52例患者膽囊三角與周圍組織均有粘連，其中輕度粘連36例，中度粘連12例，重度粘連4例。52例均因結(jié)石嵌頓于膽囊管，使膽囊管近端明顯變粗、變短，呈漏斗狀，無法在結(jié)石近端施鈦夾。術(shù)者左手彎鉗協(xié)助固定結(jié)石部位，用電凝棒在膽囊管外將結(jié)石由頸部向底部推移，18例成功，常規(guī)切除膽囊。余34例結(jié)石推移不動(dòng)，用剪刀剪開結(jié)石嵌頓處的膽囊管壁，用彎鉗將結(jié)石撥出或用取石鉗夾出。其中25例在靠切口的近側(cè)施1枚大號(hào)鈦夾夾閉膽囊管保留端，6例保留端縫合關(guān)閉，3例術(shù)中證實(shí)為Mirizzi綜合征中轉(zhuǎn)開腹。52例術(shù)中均于肝下放置膠管引流。

結(jié) 果 49例完成LC，3例因膽囊頸、膽囊管結(jié)石嵌頓（按Csendes標(biāo)準(zhǔn)分型[4]為Mirizzi綜合征Ⅰ型） 中轉(zhuǎn)開腹，術(shù)后引流量20～60ml/d，為少量血性液，無膽汁。引流管放置時(shí)間1～3d。術(shù)后無出血、膽漏、膽道損傷和內(nèi)臟損傷等并發(fā)癥。平均住院4d，術(shù)后隨訪6個(gè)月，無膽總管狹窄等手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。

討 論 急性發(fā)作3d以內(nèi)，膽囊以急性水腫為主，炎癥粘連尚有一定解剖層次，手術(shù)難度相對(duì)較??；急性發(fā)病超過3d后，由于炎性水腫的吸收，使粘連致密解剖層次不清，分離困難。陳訓(xùn)如[5]認(rèn)為病程1～2d的急性膽囊炎行LC可獲90%以上的成功率，病程超過3d最好行開腹膽囊切除術(shù)。本組病例發(fā)病時(shí)間均少于72h，故予以急診LC術(shù)治療，其中3例中轉(zhuǎn)開腹因?yàn)榻馄首儺?，而非水腫嚴(yán)重、解剖層次不清。入院后詳細(xì)詢問既往病史、完善相關(guān)輔助檢查，如有需要和條件可行磁共振胰膽管顯影（magnetic resonance cholangiopancreatography,MRCP） 檢查（本組內(nèi)有3例曾行MRCP檢查），排除膽管結(jié)石，后盡快手術(shù)。

膽囊炎癥嚴(yán)重導(dǎo)致解剖困難或解剖變異是LC中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)的主要原因。膽囊頸結(jié)石嵌頓常伴有膽囊充血水腫、積膿、膽汁混濁等，膽囊周圍與肝臟被大網(wǎng)膜等組織包裹粘連，膽囊三角解剖不清。若是膜性粘連，可用分離鉗撕開粘連；若粘連緊密，不可強(qiáng)行分離。強(qiáng)行分離可能會(huì)造成不必要的損傷，此種情況可采用電鉤電凝和沖吸管鈍性剝離，尤其是膽囊三角周圍廣泛粘連時(shí)，利用沖吸管圓頭，以達(dá)到良好的暴露術(shù)野和切除的目的[6]。術(shù)后需常規(guī)放置引流，目的在于方便術(shù)后觀察有無活動(dòng)性出血、膽漏、腸漏。若發(fā)生膽漏，腹腔引流是重要的治療手段。

綜上，急性膽囊炎行LC是安全可行的，但要嚴(yán)格掌握手術(shù)時(shí)機(jī)和適應(yīng)證；同時(shí)還要求術(shù)者具備熟練的腹腔鏡技巧，每個(gè)外科醫(yī)生要根據(jù)自身技術(shù)條件，正確處理各種意外情況和并發(fā)癥，并適時(shí)中轉(zhuǎn)開腹，不可盲目追求低中轉(zhuǎn)開腹率。

［1］李昌炎.腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療急性膽囊炎98例臨床分析[J].河北醫(yī)學(xué),2007,9:1138-1139.

［2］王秋生,張陽德.內(nèi)鏡腹腔鏡外科學(xué)[M].北京:中國(guó)醫(yī)藥科技出版社,2001:239-240.

［3］陳訓(xùn)如,PETER M.腹腔鏡外科學(xué)理論與實(shí)踐[M].昆明:云南科技出版社,1995:265-266.

［4］CSENDES A,DIAZJC,BURDILES P,et al.Mirizzi syndrome and cholecystobiliary fistula:a unifying classification[J].Br J Surg,1989,76:1139-1143.

［5］陳訓(xùn)如.急性膽囊炎腹腔鏡處理[J].肝膽外科雜志,1998,6(2):67-68.

［6］任懷珍,韓東峰,武如芳,等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療急性結(jié)石嵌頓性膽囊炎[J].中國(guó)微創(chuàng)外科雜志,2009,7:605-606.