吳指南

（湖南省平江縣第一人民醫(yī)院 呼吸內(nèi)科，湖南 平江 414500）

對于慢性阻塞性肺疾?。–OPD）呼吸衰竭患者來說，機(jī)械通氣是一種行之有效的治療手段，本文就此介紹一下體會。

資料與方法 我院2006年1月～2010年1月間住院的COPD患者，治療組給予機(jī)械通氣，72例中男54例，女18例，年齡45～83歲，平均62.4歲。對照組84例（未上機(jī)組）男68例，女16例，年齡43～84歲，平均年齡63.5歲。所有病例均符合COPD合并Ⅱ型呼衰診斷，兩組患者均經(jīng)過吸氧、抗生素、支氣管擴(kuò)張劑及糖皮質(zhì)激素的治療。

上機(jī)指征：⑴癥狀 ①經(jīng)綜合治療病情進(jìn)行性加重，呼吸頻率≥35次/分，心率≥120次/min。②分泌物不易清除，有痰堵塞窒息危險(xiǎn)者。③出現(xiàn)意識障礙。④出現(xiàn)發(fā)紺或原有發(fā)紺加重。⑵血?dú)夥治觯孩賞H≤7.25；②PaO2≤35mmHg或PaO2/FiO2≤200； ③ PaCO2＞80mmHg； 如 緩 解 期PaCO2即為80mmHg左右者，則應(yīng)超過緩解期20%～25%。

人工氣道：均指開始上機(jī)時(shí)的人工氣道。經(jīng)口氣管插管21例，經(jīng)鼻氣管插管9例，氣管切開42例。

通氣模式：本組病例均根據(jù)病情選用輔助/控制（A/C）、壓力支持（PSV）或用SIMV，撤機(jī)前改用PSV；對內(nèi)源性PEEP（PEEPi）者，大部分患者均加用了75%PEEPi的外加PEEP或改用CPAP。

結(jié) 果 上機(jī)組緩解61例（成功率84.7%），死亡11例（病死率15.3%）；未上機(jī)組緩解47例（成功率56.0%），死亡37例（病死率44.0%）；上機(jī)組病死率明顯低于未上機(jī)組（P＜0.01）。

呼吸機(jī)并發(fā)癥：呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎15例，氣囊漏氣3例，氣胸4例，痰痂堵塞3例，總發(fā)生率為34.7%。

撤機(jī)指征：自主呼吸、循環(huán)功能和其他生命體征穩(wěn)定，有排痰能力，F(xiàn)iO2＜0.3時(shí) PaO2≥60mmHg，PaCO2恢復(fù)至急性發(fā)作前的水平，SIMV的呼吸頻率＜5～7次/min，即行撤機(jī)。上機(jī)時(shí)間70～480h，平均 360h。

討 論 1.上機(jī)指征 以往機(jī)械通氣只是在患者處于呼吸表淺、抑制、意識障礙、呼吸停止或心肺復(fù)蘇時(shí)應(yīng)用，往往導(dǎo)致?lián)尵瘸晒β什桓撸F(xiàn)已公認(rèn)的原則是早上機(jī)，上機(jī)過晚會影響治療效果，降低機(jī)械通氣的成功率[1]。本組死亡的11例患者除病情較重，殘余肺功能很差外，上機(jī)過晚也是原因之一。但機(jī)械通氣畢竟不是生理性的，上機(jī)過早同時(shí)也會給患者帶來痛苦和加重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，甚至?xí)a(chǎn)生嚴(yán)重的并發(fā)癥（本組死亡的11例中有2例是因經(jīng)濟(jì)原因停止搶救自動出院而死亡）。故認(rèn)為，上機(jī)指征不應(yīng)做硬性規(guī)定或固定不變，應(yīng)根據(jù)病情需要和不同患者的經(jīng)濟(jì)支付能力及不同地區(qū)醫(yī)院管理制度而采取靈活的上機(jī)策略。

2.人工氣道：在人工氣道方面，采用經(jīng)口氣管插管，3～5d不能脫機(jī)者應(yīng)盡早氣管切開。理由是：⑴COPD重度呼衰患者上機(jī)時(shí)間較長，氣管切開患者耐受性較好。⑵COPD重度呼衰患者排痰能力較差，氣管切開者排痰徹底，有利于肺部炎癥的控制。⑶不影響進(jìn)食，帶管時(shí)間較長。但氣管切開畢竟是個(gè)有創(chuàng)手術(shù)，預(yù)計(jì)在短時(shí)期內(nèi)可以撤機(jī)者盡量避免氣管切開。本組資料中多采用經(jīng)鼻氣管插管（有條件者盡量在纖支鏡引導(dǎo)下進(jìn)行）的方法建立人工氣道，其優(yōu)點(diǎn)已得到國內(nèi)許多學(xué)者的共識，清醒者耐受性好，不影響進(jìn)食，帶管時(shí)間長，可反復(fù)使用等[2]。但經(jīng)鼻氣管插管仍存在的不足之處是：容易形成痰痂，不利于排痰，鼻粘膜損傷明顯，且有誘發(fā)顱內(nèi)感染的危險(xiǎn)。

3.通氣策略：對COPD重度呼衰的患者推薦使用先控制后輔助，慢頻率長呼氣的通氣策略。本組資料中對危重呼衰患者進(jìn)行機(jī)械控制呼吸確實(shí)扭轉(zhuǎn)搶救局面，而且較易掌握呼吸機(jī)各項(xiàng)參數(shù)的調(diào)節(jié)。但也必須明確機(jī)械控制呼吸只不過是在人機(jī)不協(xié)調(diào)、通氣效果不佳情況下不得已而為之的一種通氣方式，一旦患者自主呼吸能滿足氣體交換的需要，應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)換為輔助呼吸。

4.氣道管理：上機(jī)患者的氣道濕化相當(dāng)重要，本組3例痰痂堵塞者，2例是經(jīng)鼻插管患者，1例是心功能較差者，治療過程中限制液體入量的同時(shí)使用過利尿劑。我們認(rèn)為，有效的氣道濕化能保證足夠的液體入量及痰液的稀釋，有利于痰液的排出，這是治療重度COPD過程中一個(gè)不可忽略的環(huán)節(jié)。

5.上機(jī)患者要加強(qiáng)各項(xiàng)參數(shù)的監(jiān)測[3]，特別要注意的是慢阻肺呼衰患者的血?dú)夥治鱿喈?dāng)重要，對每位COPD患者緩解期的血?dú)夥治霰仨毩私馇宄?，尤其是PaCO2值，只有這樣，才能精確把握撤機(jī)的各項(xiàng)指標(biāo)，做到早上機(jī)早撤機(jī)，防止呼吸機(jī)依賴，最大限度的發(fā)揮機(jī)械通氣的效能。

[1]邵潤霞，高元勛.慢性阻塞性肺疾病呼吸衰竭機(jī)械通氣策略探討[J].中國實(shí)用內(nèi)科雜志,2006,23（1）：39.

[2]賀正一，劉紹珊，張希玲，等.慢阻肺呼衰纖支鏡引導(dǎo)經(jīng)鼻插管與氣管切開的比較[J].實(shí)用內(nèi)科雜志，2007，15 （4）：216.

[3]韓翔，越鳴武，王筱宏，等.慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭97例機(jī)械通氣治療分析[J].中國實(shí)用內(nèi)科雜志，2008，24（3）：172-173.