吳指南
(湖南省平江縣第一人民醫(yī)院 呼吸內(nèi)科,湖南 平江 414500)
對于慢性阻塞性肺疾?。–OPD)呼吸衰竭患者來說,機(jī)械通氣是一種行之有效的治療手段,本文就此介紹一下體會。
資料與方法 我院2006年1月~2010年1月間住院的COPD患者,治療組給予機(jī)械通氣,72例中男54例,女18例,年齡45~83歲,平均62.4歲。對照組84例(未上機(jī)組)男68例,女16例,年齡43~84歲,平均年齡63.5歲。所有病例均符合COPD合并Ⅱ型呼衰診斷,兩組患者均經(jīng)過吸氧、抗生素、支氣管擴(kuò)張劑及糖皮質(zhì)激素的治療。
上機(jī)指征:⑴癥狀 ①經(jīng)綜合治療病情進(jìn)行性加重,呼吸頻率≥35次/分,心率≥120次/min。②分泌物不易清除,有痰堵塞窒息危險(xiǎn)者。③出現(xiàn)意識障礙。④出現(xiàn)發(fā)紺或原有發(fā)紺加重。⑵血?dú)夥治觯孩賞H≤7.25;②PaO2≤35mmHg或PaO2/FiO2≤200; ③ PaCO2>80mmHg; 如 緩 解 期PaCO2即為80mmHg左右者,則應(yīng)超過緩解期20%~25%。
人工氣道:均指開始上機(jī)時(shí)的人工氣道。經(jīng)口氣管插管21例,經(jīng)鼻氣管插管9例,氣管切開42例。
通氣模式:本組病例均根據(jù)病情選用輔助/控制(A/C)、壓力支持(PSV)或用SIMV,撤機(jī)前改用PSV;對內(nèi)源性PEEP(PEEPi)者,大部分患者均加用了75%PEEPi的外加PEEP或改用CPAP。
結(jié) 果 上機(jī)組緩解61例(成功率84.7%),死亡11例(病死率15.3%);未上機(jī)組緩解47例(成功率56.0%),死亡37例(病死率44.0%);上機(jī)組病死率明顯低于未上機(jī)組(P<0.01)。
呼吸機(jī)并發(fā)癥:呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎15例,氣囊漏氣3例,氣胸4例,痰痂堵塞3例,總發(fā)生率為34.7%。
撤機(jī)指征:自主呼吸、循環(huán)功能和其他生命體征穩(wěn)定,有排痰能力,F(xiàn)iO2<0.3時(shí) PaO2≥60mmHg,PaCO2恢復(fù)至急性發(fā)作前的水平,SIMV的呼吸頻率<5~7次/min,即行撤機(jī)。上機(jī)時(shí)間70~480h,平均 360h。
討 論 1.上機(jī)指征 以往機(jī)械通氣只是在患者處于呼吸表淺、抑制、意識障礙、呼吸停止或心肺復(fù)蘇時(shí)應(yīng)用,往往導(dǎo)致?lián)尵瘸晒β什桓撸F(xiàn)已公認(rèn)的原則是早上機(jī),上機(jī)過晚會影響治療效果,降低機(jī)械通氣的成功率[1]。本組死亡的11例患者除病情較重,殘余肺功能很差外,上機(jī)過晚也是原因之一。但機(jī)械通氣畢竟不是生理性的,上機(jī)過早同時(shí)也會給患者帶來痛苦和加重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),甚至?xí)a(chǎn)生嚴(yán)重的并發(fā)癥(本組死亡的11例中有2例是因經(jīng)濟(jì)原因停止搶救自動出院而死亡)。故認(rèn)為,上機(jī)指征不應(yīng)做硬性規(guī)定或固定不變,應(yīng)根據(jù)病情需要和不同患者的經(jīng)濟(jì)支付能力及不同地區(qū)醫(yī)院管理制度而采取靈活的上機(jī)策略。
2.人工氣道:在人工氣道方面,采用經(jīng)口氣管插管,3~5d不能脫機(jī)者應(yīng)盡早氣管切開。理由是:⑴COPD重度呼衰患者上機(jī)時(shí)間較長,氣管切開患者耐受性較好。⑵COPD重度呼衰患者排痰能力較差,氣管切開者排痰徹底,有利于肺部炎癥的控制。⑶不影響進(jìn)食,帶管時(shí)間較長。但氣管切開畢竟是個(gè)有創(chuàng)手術(shù),預(yù)計(jì)在短時(shí)期內(nèi)可以撤機(jī)者盡量避免氣管切開。本組資料中多采用經(jīng)鼻氣管插管(有條件者盡量在纖支鏡引導(dǎo)下進(jìn)行)的方法建立人工氣道,其優(yōu)點(diǎn)已得到國內(nèi)許多學(xué)者的共識,清醒者耐受性好,不影響進(jìn)食,帶管時(shí)間長,可反復(fù)使用等[2]。但經(jīng)鼻氣管插管仍存在的不足之處是:容易形成痰痂,不利于排痰,鼻粘膜損傷明顯,且有誘發(fā)顱內(nèi)感染的危險(xiǎn)。
3.通氣策略:對COPD重度呼衰的患者推薦使用先控制后輔助,慢頻率長呼氣的通氣策略。本組資料中對危重呼衰患者進(jìn)行機(jī)械控制呼吸確實(shí)扭轉(zhuǎn)搶救局面,而且較易掌握呼吸機(jī)各項(xiàng)參數(shù)的調(diào)節(jié)。但也必須明確機(jī)械控制呼吸只不過是在人機(jī)不協(xié)調(diào)、通氣效果不佳情況下不得已而為之的一種通氣方式,一旦患者自主呼吸能滿足氣體交換的需要,應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)換為輔助呼吸。
4.氣道管理:上機(jī)患者的氣道濕化相當(dāng)重要,本組3例痰痂堵塞者,2例是經(jīng)鼻插管患者,1例是心功能較差者,治療過程中限制液體入量的同時(shí)使用過利尿劑。我們認(rèn)為,有效的氣道濕化能保證足夠的液體入量及痰液的稀釋,有利于痰液的排出,這是治療重度COPD過程中一個(gè)不可忽略的環(huán)節(jié)。
5.上機(jī)患者要加強(qiáng)各項(xiàng)參數(shù)的監(jiān)測[3],特別要注意的是慢阻肺呼衰患者的血?dú)夥治鱿喈?dāng)重要,對每位COPD患者緩解期的血?dú)夥治霰仨毩私馇宄?,尤其是PaCO2值,只有這樣,才能精確把握撤機(jī)的各項(xiàng)指標(biāo),做到早上機(jī)早撤機(jī),防止呼吸機(jī)依賴,最大限度的發(fā)揮機(jī)械通氣的效能。
[1]邵潤霞,高元勛.慢性阻塞性肺疾病呼吸衰竭機(jī)械通氣策略探討[J].中國實(shí)用內(nèi)科雜志,2006,23(1):39.
[2]賀正一,劉紹珊,張希玲,等.慢阻肺呼衰纖支鏡引導(dǎo)經(jīng)鼻插管與氣管切開的比較[J].實(shí)用內(nèi)科雜志,2007,15 (4):216.
[3]韓翔,越鳴武,王筱宏,等.慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭97例機(jī)械通氣治療分析[J].中國實(shí)用內(nèi)科雜志,2008,24(3):172-173.