陳奇剛，周汝壽

（昆明市中醫(yī)醫(yī)院 骨科，云南 昆明 650011）

pilon骨折這個概念是Destot 1969年提出的，約占下肢骨折1%，占脛骨骨折7%～10%[1]。治療困難，特別是Ruedi-AllgowerⅡ型、Ⅲ型骨折，由于伴有骨缺損，難以有效維持骨折復(fù)位及固定，并發(fā)癥多。治療的關(guān)鍵是修復(fù)關(guān)節(jié)面，早期關(guān)節(jié)活動，恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，預(yù)防并發(fā)癥。pilon骨折有多種治療方法，包括石膏固定、牽引、拉力螺釘固定、切開復(fù)位鋼板固定、一期關(guān)節(jié)融合等。鎖定鋼板是治療pilon骨折比較理想的固定器材，我們采用結(jié)構(gòu)植骨結(jié)合MIPPO技術(shù)鎖定鋼板固定，取得了較好的療效?？偨Y(jié)如下。

資料與方法 本組15例均為新鮮骨折，男11例，女4例，年齡21～56（平均41.5）歲。左側(cè)6例，右側(cè)9例。按照Ruedi-Allgower分型：Ⅱ型：6例，Ⅲ型：9例，手術(shù)時間為傷后5～11d（平均 7.3d）。

治療方法：Ⅱ型骨折行手法牽引復(fù)位，以矯正力線為主，盡量減輕骨折局部搓揉及避免多次復(fù)位，復(fù)位后石膏托外固定；Ⅲ型骨折行跟骨牽引，患肢抬高，隨后靜滴甘露醇及七葉皂甙鈉注射液，1次/d。口服本院制劑澤蘭合劑，30ml，3次/d。通過中西醫(yī)結(jié)合治療積極消除或減輕腫脹，以盡量爭取及早手術(shù)，本組病例術(shù)前時間平均為7.3d。術(shù)前行三維CT重建，了解骨折塊全貌，協(xié)助制定手術(shù)方案。

手術(shù)方法：硬膜外麻醉，腓骨骨折者取腓骨側(cè)后方縱形切口，暴露骨折予以復(fù)位后用1/3管型鋼板固定，若斷端粉碎，則選用鎖定鋼板橋接固定，恢復(fù)腓骨長度，切口先不縫合。取脛骨下段前內(nèi)側(cè)切口（切口距離腓骨切口至少7cm以保證脛骨前緣皮膚的血供），充分顯露脛骨下段骨折面，脛距關(guān)節(jié)面充分暴露，清除關(guān)節(jié)腔積血，充分暴露脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面，復(fù)位脛骨遠(yuǎn)端骨折。在直視下進行骨折整復(fù)，重點復(fù)位內(nèi)踝、前外側(cè)骨塊和后唇骨塊?？上葘⑤^大的骨折塊復(fù)位并用克氏針臨時固定，整復(fù)脛骨下端關(guān)節(jié)面時，根據(jù)三維CT情況，用骨鑿插入移位關(guān)節(jié)面的上方，連同部分松質(zhì)骨一起向下整體撬撥復(fù)位。直視及X線透視示復(fù)位滿意后，根據(jù)撬撥后留下的空隙判斷骨缺損大小，取適合大小自體髂骨塊修整形狀后整塊填塞，做結(jié)構(gòu)植骨，形成對整個關(guān)節(jié)面的結(jié)構(gòu)支撐。所取骨塊甚至可以厚于所需骨缺損以矯枉過正。骨膜剝離器與骨膜間潛行隧道，插入脛骨遠(yuǎn)端解剖鎖定鋼板，貼合良好后安置近端鎖釘，用瞄準(zhǔn)器經(jīng)相應(yīng)孔皮膚小切口，擰入螺釘4～6枚，加壓固定，遠(yuǎn)端螺釘可直接打在植骨塊上，C臂透視證實螺釘沒有進入關(guān)節(jié)腔，必要時輔以螺釘或克氏針固定較大骨塊。

術(shù)后處理：術(shù)后常規(guī)抗炎、消腫治療，預(yù)防應(yīng)用抗生素5～7d，傷口愈合后定期拆線。本組術(shù)后均予石膏固定2～3周，2～3周后鼓勵患者床上自主活動踝關(guān)節(jié)，3周后可以開始踝關(guān)節(jié)不負(fù)重行走，具體負(fù)重時間需根據(jù)隨訪X線片復(fù)查情況，通常在12周左右，遵循早活動晚負(fù)重原則。

結(jié) 果 本組15例均得到隨訪，隨訪平均15.6個月（10～22個月）。2例脛骨內(nèi)側(cè)傷口皮緣淺層壞死，無骨外露，經(jīng)換藥治療痊愈，未造成感染。骨折無延遲愈合，無畸形愈合。踝關(guān)節(jié)功能根據(jù)Mazur癥狀和功能評分標(biāo)準(zhǔn)[2]對療效進行評定：

優(yōu)：＞92分，踝關(guān)節(jié)無腫痛，步態(tài)正常，活動自如；良：87～91分，踝關(guān)節(jié)輕微腫痛，步態(tài)正常，活動度可達正常的3/4；可：65～86分，活動時疼痛，活動度僅為正常的1/2，正常步態(tài)，需服用止痛劑；差：＜65分，行走或靜息痛，活動度僅為正常的1/2，跛行，踝關(guān)節(jié)腫脹。

結(jié)果優(yōu)9例，良4例，可1例，差1例?？傮w優(yōu)良率為86.7%，并發(fā)癥為13.3%。

討 論 pilon骨折由于斷端粉碎，關(guān)節(jié)面塌陷翻轉(zhuǎn)而且伴有骨缺損，所以骨折的復(fù)位極其困難，過多的游離骨碎片對復(fù)位幫助不大，而且嚴(yán)重破壞了折端血供影響骨折愈合，更延長了手術(shù)時間增加了感染的機率。

腓骨復(fù)位及固定：首先復(fù)位固定腓骨，這是pilon骨折手術(shù)復(fù)位固定的重要原則。腓骨骨折完全復(fù)位后鋼板固定，使脛骨重建于正常長度位置上，同時恢復(fù)踝穴的寬度，腓骨堅強內(nèi)固定可傳導(dǎo)部分肢體應(yīng)力，增強抗旋轉(zhuǎn)和抗成角能力，增強踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，同時利用肌腱復(fù)位作用，使脛骨遠(yuǎn)端的碎骨塊初步恢復(fù)，有利于術(shù)中對脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面的復(fù)位。但對于腓骨粉碎性骨折我們不要求完全解剖復(fù)位，恢復(fù)腓骨長度以后選用腓骨鎖定鋼板進行橋接固定，既可以減少追求解剖復(fù)位對斷端血運的破壞，又可明顯縮短手術(shù)時間。

利用距骨進行“間接”復(fù)位：脛骨pilon骨折多為高能量的軸向暴力，距骨高速撞擊脛骨遠(yuǎn)端，多造成關(guān)節(jié)面嚴(yán)重分離，干骺端粉碎性骨折以及軟組織損傷，多伴有腓骨骨折。受傷時踝關(guān)節(jié)位置與骨折類型有密切關(guān)系，以背伸位損傷為多，距骨寬大的前部剛好進入踝穴內(nèi)，致使脛骨前部壓縮和骨折，常見大的骨折塊。目前逐步形成pilon骨折手術(shù)治療的BO原則，強調(diào)細(xì)致軟組織暴露，骨折塊有限剝離，間接復(fù)位技術(shù)，目的是盡可能保護骨和軟組織的活力，進行關(guān)節(jié)面復(fù)位。所以在手術(shù)中完全暴露脛距關(guān)節(jié)，利用距骨頂作為參照，參考距骨的形狀及踝關(guān)節(jié)位置，可以使斷端準(zhǔn)確復(fù)位，較大的骨折塊用螺釘固定，更有利于恢復(fù)脛骨遠(yuǎn)端的解剖結(jié)構(gòu)。

關(guān)于結(jié)構(gòu)植骨：pilon骨折復(fù)位后絕大部分干骺端有骨質(zhì)缺損，Ⅱ型以上的pilon骨折均需要植骨，才能有效維持復(fù)位后重建的關(guān)節(jié)面，防止骨折塊移位及內(nèi)固定物松動，促進骨折端愈合。

術(shù)中整復(fù)脛骨下端關(guān)節(jié)面時，根據(jù)三維CT情況，用較寬的骨刀插入移位關(guān)節(jié)面的上方，連同部分松質(zhì)骨一起向下整體撬撥復(fù)位。直視及X線透視示復(fù)位滿意后，根據(jù)撬撥后留下的空隙判斷骨缺損大小，取適合大小自體髂骨塊修整形狀后整塊填塞，做結(jié)構(gòu)植骨，形成對整個關(guān)節(jié)面的結(jié)構(gòu)支撐。遠(yuǎn)端螺釘可直接打在植骨塊上，這樣既有骨性支撐，又有螺釘?shù)某山枪潭?，可以防止遠(yuǎn)期關(guān)節(jié)面塌陷。手術(shù)中必須用X線檢查，證實關(guān)節(jié)面恢復(fù)良好。

固定方法：如何對Ruedi-Allgower分型Ⅱ、Ⅲ型的pilon骨折進行有效固定目前尚存在爭議，從20世紀(jì)90年代開始，越來越多的學(xué)者使用外固定結(jié)合有限的內(nèi)固定治療，避免或減少對骨及軟組織血運的醫(yī)源性破壞，獲得了滿意的治療效果[3]。但這種方法更適用于Ruedi-AllgowerⅢ型的開放性骨折，而且外固定支架常因固定不牢固需輔以石膏固定，因而踝關(guān)節(jié)無法早期練習(xí)活動。

解剖形鎖定板治療移位的pilon骨折有以下優(yōu)點[4]：⑴設(shè)計上符合脛骨下端解剖特點及pilon骨折的特點，下半部螺釘孔較多，尤其鋼板下端三螺釘與鋼板構(gòu)成穩(wěn)定的三角形框架，穩(wěn)定固定于關(guān)節(jié)面近側(cè)，具體一定的載荷能力，適合pilon骨折多塊碎塊的固定要求，支撐強度足夠，是目前治療Ⅱ、Ⅲ型pilon骨折的理想材料。⑵固定方便，且鋼板對表面軟組織的張力小。

[1]BONE L,STEGEMAN PM,NAMARA K,et al.External fixation of severely comminuted and open tibial pilon fractures[J].Clin Orthop,1993,29(2):101-107.

[2]MAZUR JM,SCHWART E,SIMON SR.Ankle arthrodesis long term follow-up with gait analysis[J].J Bone Joint Surg(Am),1979,61:964-965.

[3]SIRKIN M,SANDERS R,DIPASQUALE T,et al.A staged protocol for soft tissue management in the treat of complexpilon fracture[J].Orthop Trauma,1999,13(2):78.

[4]易善鈞,王利民.AO勺形板治療移位的脛骨pilon骨折[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2006,2(21):147-148.