顧偉紅，羅志偉，董建平，董 輝，楊永華，張 暉，王和平

（玉溪市人民醫(yī)院 神經(jīng)外科，云南 玉溪 653100）

我院自2003年2月～2010年6月采用小切口單側(cè)椎板開窗治療29例腰椎間盤突出癥，取得良好療效?，F(xiàn)報(bào)道如下。

臨床資料 本組病例29例，男19例，女10例，年齡最小17歲，最大63歲，平均43歲。病程10個(gè)月～8年。全部病例具有腰骶部疼痛，單側(cè)下肢放射痛，間歇性跛行。下肢感覺異常14例，下肢肌力減弱21例，直抬腿試驗(yàn)陽性29例，全部病例均行CT檢查，24例同時(shí)行MRI檢查。L5－S1的9例，L4-5的17例，L3-4的3例。所有病例臨床表現(xiàn)較典型，均經(jīng)過6月以上非手術(shù)治療，癥狀緩解不明顯，嚴(yán)重影響工作。

手術(shù)方法 術(shù)前X線下準(zhǔn)確相應(yīng)椎間隙定位手術(shù)切口并劃線標(biāo)記，其劃線為脊突正中。注意定位時(shí)體位應(yīng)與術(shù)中體位相似。采用全身麻醉，患者取俯臥位，胸腹部置于腰椎手術(shù)軟墊上，腹部縣空，以減少術(shù)中椎管內(nèi)出血。根據(jù)術(shù)前確定的切口位置，取后正中4～6cm縱形切口，切開皮膚、皮下組織及腰背筋膜，顯露病變節(jié)段棘突，沿患側(cè)棘突將骶棘肌自棘突中線向外剝離至關(guān)節(jié)突，深處達(dá)椎板，安放椎板拉鉤。必要時(shí)術(shù)中X線再次定位，進(jìn)一步確認(rèn)病變椎間隙。用磨鉆磨除上、下部分椎板。再用搶式咬骨鉗咬除黃韌帶及椎板，將椎板間隙擴(kuò)大成2.0cm×1.6cm的骨窗，探查突出的髓核與椎間隙及神經(jīng)根的位置，分離粘連，棉片保護(hù)下牽開神經(jīng)根，顯露突出椎間盤。用小尖刀在突出的椎間盤處開洞，用髓核鉗取出突出的髓核組織。擴(kuò)大側(cè)隱窩和神經(jīng)根管直至神經(jīng)根有至少5mm的活動(dòng)度。如多個(gè)間隙突出應(yīng)多處開窗摘除椎間盤。以生理鹽水反復(fù)沖洗，嚴(yán)密止血，術(shù)后放置硅膠引流管?？p合切口。

術(shù)后處理：術(shù)后患者仰臥，24h內(nèi)嚴(yán)密觀察雙下肢及會(huì)陰部神經(jīng)功能的恢復(fù)情況，如有神經(jīng)根受壓癥狀進(jìn)行性加重，應(yīng)立即探查以防神經(jīng)根受壓過久，出現(xiàn)不可逆癱瘓。術(shù)后給予預(yù)防感染3～5d，脫水3d，視情況1～2d拔引流管。術(shù)后前3d每天做2～3次被動(dòng)直腿抬高動(dòng)作，可有效地預(yù)防神經(jīng)根粘連，4d后可作雙下肢主動(dòng)直腿抬高，2周后下床活動(dòng)。

結(jié) 果 本組29例隨訪6～36個(gè)月，平均16個(gè)月，無復(fù)發(fā)、腰椎滑脫或腰椎不穩(wěn)，其中23例術(shù)后無任何腰腿不適癥狀，回復(fù)原工作及生活狀態(tài)。6例患者腰腿部癥狀基本消失，偶感患側(cè)下肢不適，仍能堅(jiān)持原工作及生活，無1例出現(xiàn)癥狀無改善、影響工作及生活者，無1例再復(fù)發(fā)。

討 論 Denis[1]1983年建立了脊椎三柱理論，認(rèn)為腰椎間盤后部椎板、小關(guān)節(jié)對維持腰椎穩(wěn)定性起著重要的作用，而下腰段是人體三角力學(xué)結(jié)構(gòu)承受剪力最大的部位。腰椎后部結(jié)構(gòu)完整是維持脊柱穩(wěn)定、抗旋轉(zhuǎn)、抗剪切最主要的因素之一。Asano等[2]指出腰椎后部結(jié)構(gòu)承受24%～54%的旋轉(zhuǎn)應(yīng)力。戴力揚(yáng)等[3,4]腰椎后部結(jié)構(gòu)具有保護(hù)脊髓、維持腰椎穩(wěn)定性起著十分重要的作用，一但被切除有可能導(dǎo)致腰椎不穩(wěn)定，根據(jù)生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)研究，后部結(jié)構(gòu)切除越多，腰椎不穩(wěn)定性影響越嚴(yán)重，而小關(guān)節(jié)全部咬除比部分咬除對腰椎穩(wěn)定性的影響更大[5]，產(chǎn)生醫(yī)源性腰椎不穩(wěn)、腰椎管狹窄等的發(fā)生率越高[6,7]。

傳統(tǒng)的腰椎間盤摘除術(shù)采用相應(yīng)椎體雙側(cè)椎板及棘突或單側(cè)椎板切除法，雖然視野清晰，減壓徹底，便于操作，但缺點(diǎn)也較多：⑴創(chuàng)傷大，出血多；⑵椎板切除過多，腰椎穩(wěn)定性影響較大可能出現(xiàn)下腰椎不穩(wěn)定；⑶術(shù)后并發(fā)醫(yī)源性椎管狹窄及下腰部手術(shù)失敗綜合征；⑷腰椎椎板切除過多下床活動(dòng)時(shí)間晚。

近年來我們采用小切口開窗手術(shù)治療腰椎間盤突出癥，療效相當(dāng)滿意。與傳統(tǒng)腰椎間盤摘除手術(shù)相比，其優(yōu)點(diǎn)是：⑴顯露突出物空間正好足夠，對神經(jīng)根所在處能做到足夠減壓；⑵相應(yīng)椎板切除少，所以硬脊膜暴露范圍小，減少了椎管內(nèi)瘢痕形成的可能，有效避免醫(yī)源性椎管狹窄及腰部手術(shù)失敗綜合征；⑶手術(shù)損傷小，出血量少；⑷小切口開窗保留棘突、棘間及棘上韌帶，保留黃韌帶大部分，切除關(guān)節(jié)突少許，保持了椎體間穩(wěn)定性；⑸縮短手術(shù)時(shí)間，傳統(tǒng)手術(shù)時(shí)間需2h左右，現(xiàn)只需30～50min，明顯減少患者痛苦等；⑹術(shù)后3d下床活動(dòng)，有效防止了長期臥床并發(fā)癥尤其是老年患者下肢靜脈血栓形成、褥瘡、腰部肌肉無力及僵硬等并發(fā)癥的發(fā)生。腰部損傷修復(fù)快，恢復(fù)正常工作及生活所需時(shí)間短；⑺療效顯著，殘留癥狀少。

根據(jù)我們的臨床經(jīng)驗(yàn)，小切口開窗法手術(shù)治療需注意：1、嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)癥：⑴病程3～6個(gè)月以上，經(jīng)正規(guī)保守治療無效，反復(fù)發(fā)作，嚴(yán)重影響日常生活者；⑵進(jìn)行性加重的神經(jīng)損害；⑶單節(jié)段單純腰椎間盤突出癥病人，極外側(cè)型除外；⑷無椎管狹窄、無黃韌帶肥厚鈣化；⑸同側(cè)骨贅形成或同側(cè)側(cè)隱窩狹窄；⑹無精神及社會(huì)因素者。2、定位應(yīng)準(zhǔn)確：術(shù)前認(rèn)真分析判斷病變部位，并攝X線定位，必要時(shí)術(shù)中行C型臂X光機(jī)定位。3、明確是否伴有椎管狹窄，40歲以上病人應(yīng)特別注意有否關(guān)節(jié)突肥大；4、術(shù)中殘留物要清除干凈；5、體位選擇多采用俯臥位。6、術(shù)后常規(guī)放置引流管，一般48h內(nèi)拔出；7、術(shù)后功能鍛煉和康復(fù)訓(xùn)練對于患者療效有舉足輕重的作用。術(shù)后的康復(fù)訓(xùn)練有助于恢復(fù)肌肉的體積、強(qiáng)度和耐力，糾正小關(guān)節(jié)紊亂，減少結(jié)締組織增生，增強(qiáng)脊椎穩(wěn)定性，鞏固和提高療效。小切口椎板開窗術(shù)創(chuàng)傷小，患者可以早期行功能鍛煉。術(shù)后前3天每天做2～3次被動(dòng)直腿抬高可有效預(yù)防神經(jīng)根粘連，4～5d后可行雙側(cè)下肢主動(dòng)直抬腿。同時(shí)加強(qiáng)腰背肌功能鍛煉，3周后再戴腰圍下床活動(dòng)，已避免腰椎間盤再突出。

[1]DENIS F.Spinal instability as defined by the three column spine concept in adult spinal trauma[J].Clin Orthop Relat Res,1984(189):65-76.

[2]ASANO S,KENEDA K,U MEHARA S,et al.The mechanical properties of the human L4-5 functional spinal unit during cyclic loading[J].Spine,1992,17(11):1343-1352.

[3]戴力揚(yáng)，徐印坎，張文明.對于腰椎后部切除手術(shù)的生物力學(xué)探討[J].上海醫(yī)學(xué)，1991,14(14):703-705.

[4]田惠中，王以進(jìn)，李永年.后部結(jié)構(gòu)切除對腰椎穩(wěn)定性影響的實(shí)驗(yàn)研究[J].中華骨科雜志，1994,14(9):557-560.

[5]李紹剛,黃勝群,孫承軍.開窗法治療腰椎間盤突出癥33例療效觀察[J].中國誤診學(xué)雜志,2005,5(4):655-656.

[6]沈?qū)幗?，陳建，王書成，?老年性腰椎間盤突出癥的病理特點(diǎn)及手術(shù)治療（附49例分析）[J].骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，1999,14(3)：165-167.

[7]周俊明.腰椎管狹窄術(shù)后醫(yī)源性腰椎不穩(wěn)[J].骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2000,15(6):442-444.