顧偉紅,羅志偉,董建平,董 輝,楊永華,張 暉,王和平
(玉溪市人民醫(yī)院 神經(jīng)外科,云南 玉溪 653100)
我院自2003年2月~2010年6月采用小切口單側(cè)椎板開窗治療29例腰椎間盤突出癥,取得良好療效。現(xiàn)報道如下。
臨床資料 本組病例29例,男19例,女10例,年齡最小17歲,最大63歲,平均43歲。病程10個月~8年。全部病例具有腰骶部疼痛,單側(cè)下肢放射痛,間歇性跛行。下肢感覺異常14例,下肢肌力減弱21例,直抬腿試驗陽性29例,全部病例均行CT檢查,24例同時行MRI檢查。L5-S1的9例,L4-5的17例,L3-4的3例。所有病例臨床表現(xiàn)較典型,均經(jīng)過6月以上非手術(shù)治療,癥狀緩解不明顯,嚴重影響工作。
手術(shù)方法 術(shù)前X線下準確相應(yīng)椎間隙定位手術(shù)切口并劃線標記,其劃線為脊突正中。注意定位時體位應(yīng)與術(shù)中體位相似。采用全身麻醉,患者取俯臥位,胸腹部置于腰椎手術(shù)軟墊上,腹部縣空,以減少術(shù)中椎管內(nèi)出血。根據(jù)術(shù)前確定的切口位置,取后正中4~6cm縱形切口,切開皮膚、皮下組織及腰背筋膜,顯露病變節(jié)段棘突,沿患側(cè)棘突將骶棘肌自棘突中線向外剝離至關(guān)節(jié)突,深處達椎板,安放椎板拉鉤。必要時術(shù)中X線再次定位,進一步確認病變椎間隙。用磨鉆磨除上、下部分椎板。再用搶式咬骨鉗咬除黃韌帶及椎板,將椎板間隙擴大成2.0cm×1.6cm的骨窗,探查突出的髓核與椎間隙及神經(jīng)根的位置,分離粘連,棉片保護下牽開神經(jīng)根,顯露突出椎間盤。用小尖刀在突出的椎間盤處開洞,用髓核鉗取出突出的髓核組織。擴大側(cè)隱窩和神經(jīng)根管直至神經(jīng)根有至少5mm的活動度。如多個間隙突出應(yīng)多處開窗摘除椎間盤。以生理鹽水反復(fù)沖洗,嚴密止血,術(shù)后放置硅膠引流管??p合切口。
術(shù)后處理:術(shù)后患者仰臥,24h內(nèi)嚴密觀察雙下肢及會陰部神經(jīng)功能的恢復(fù)情況,如有神經(jīng)根受壓癥狀進行性加重,應(yīng)立即探查以防神經(jīng)根受壓過久,出現(xiàn)不可逆癱瘓。術(shù)后給予預(yù)防感染3~5d,脫水3d,視情況1~2d拔引流管。術(shù)后前3d每天做2~3次被動直腿抬高動作,可有效地預(yù)防神經(jīng)根粘連,4d后可作雙下肢主動直腿抬高,2周后下床活動。
結(jié) 果 本組29例隨訪6~36個月,平均16個月,無復(fù)發(fā)、腰椎滑脫或腰椎不穩(wěn),其中23例術(shù)后無任何腰腿不適癥狀,回復(fù)原工作及生活狀態(tài)。6例患者腰腿部癥狀基本消失,偶感患側(cè)下肢不適,仍能堅持原工作及生活,無1例出現(xiàn)癥狀無改善、影響工作及生活者,無1例再復(fù)發(fā)。
討 論 Denis[1]1983年建立了脊椎三柱理論,認為腰椎間盤后部椎板、小關(guān)節(jié)對維持腰椎穩(wěn)定性起著重要的作用,而下腰段是人體三角力學結(jié)構(gòu)承受剪力最大的部位。腰椎后部結(jié)構(gòu)完整是維持脊柱穩(wěn)定、抗旋轉(zhuǎn)、抗剪切最主要的因素之一。Asano等[2]指出腰椎后部結(jié)構(gòu)承受24%~54%的旋轉(zhuǎn)應(yīng)力。戴力揚等[3,4]腰椎后部結(jié)構(gòu)具有保護脊髓、維持腰椎穩(wěn)定性起著十分重要的作用,一但被切除有可能導(dǎo)致腰椎不穩(wěn)定,根據(jù)生物力學實驗研究,后部結(jié)構(gòu)切除越多,腰椎不穩(wěn)定性影響越嚴重,而小關(guān)節(jié)全部咬除比部分咬除對腰椎穩(wěn)定性的影響更大[5],產(chǎn)生醫(yī)源性腰椎不穩(wěn)、腰椎管狹窄等的發(fā)生率越高[6,7]。
傳統(tǒng)的腰椎間盤摘除術(shù)采用相應(yīng)椎體雙側(cè)椎板及棘突或單側(cè)椎板切除法,雖然視野清晰,減壓徹底,便于操作,但缺點也較多:⑴創(chuàng)傷大,出血多;⑵椎板切除過多,腰椎穩(wěn)定性影響較大可能出現(xiàn)下腰椎不穩(wěn)定;⑶術(shù)后并發(fā)醫(yī)源性椎管狹窄及下腰部手術(shù)失敗綜合征;⑷腰椎椎板切除過多下床活動時間晚。
近年來我們采用小切口開窗手術(shù)治療腰椎間盤突出癥,療效相當滿意。與傳統(tǒng)腰椎間盤摘除手術(shù)相比,其優(yōu)點是:⑴顯露突出物空間正好足夠,對神經(jīng)根所在處能做到足夠減壓;⑵相應(yīng)椎板切除少,所以硬脊膜暴露范圍小,減少了椎管內(nèi)瘢痕形成的可能,有效避免醫(yī)源性椎管狹窄及腰部手術(shù)失敗綜合征;⑶手術(shù)損傷小,出血量少;⑷小切口開窗保留棘突、棘間及棘上韌帶,保留黃韌帶大部分,切除關(guān)節(jié)突少許,保持了椎體間穩(wěn)定性;⑸縮短手術(shù)時間,傳統(tǒng)手術(shù)時間需2h左右,現(xiàn)只需30~50min,明顯減少患者痛苦等;⑹術(shù)后3d下床活動,有效防止了長期臥床并發(fā)癥尤其是老年患者下肢靜脈血栓形成、褥瘡、腰部肌肉無力及僵硬等并發(fā)癥的發(fā)生。腰部損傷修復(fù)快,恢復(fù)正常工作及生活所需時間短;⑺療效顯著,殘留癥狀少。
根據(jù)我們的臨床經(jīng)驗,小切口開窗法手術(shù)治療需注意:1、嚴格把握手術(shù)適應(yīng)癥:⑴病程3~6個月以上,經(jīng)正規(guī)保守治療無效,反復(fù)發(fā)作,嚴重影響日常生活者;⑵進行性加重的神經(jīng)損害;⑶單節(jié)段單純腰椎間盤突出癥病人,極外側(cè)型除外;⑷無椎管狹窄、無黃韌帶肥厚鈣化;⑸同側(cè)骨贅形成或同側(cè)側(cè)隱窩狹窄;⑹無精神及社會因素者。2、定位應(yīng)準確:術(shù)前認真分析判斷病變部位,并攝X線定位,必要時術(shù)中行C型臂X光機定位。3、明確是否伴有椎管狹窄,40歲以上病人應(yīng)特別注意有否關(guān)節(jié)突肥大;4、術(shù)中殘留物要清除干凈;5、體位選擇多采用俯臥位。6、術(shù)后常規(guī)放置引流管,一般48h內(nèi)拔出;7、術(shù)后功能鍛煉和康復(fù)訓練對于患者療效有舉足輕重的作用。術(shù)后的康復(fù)訓練有助于恢復(fù)肌肉的體積、強度和耐力,糾正小關(guān)節(jié)紊亂,減少結(jié)締組織增生,增強脊椎穩(wěn)定性,鞏固和提高療效。小切口椎板開窗術(shù)創(chuàng)傷小,患者可以早期行功能鍛煉。術(shù)后前3天每天做2~3次被動直腿抬高可有效預(yù)防神經(jīng)根粘連,4~5d后可行雙側(cè)下肢主動直抬腿。同時加強腰背肌功能鍛煉,3周后再戴腰圍下床活動,已避免腰椎間盤再突出。
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