修乘波 修成浩 楊中勤

腸瘺是指腸與腸以及腸與腹腔、皮膚之間的異常通道。有腸外瘺(enterocutaneous fistula)及腸內(nèi)瘺之分。它常繼發(fā)于腹腔、盆腔、腹膜后手術(shù)以及創(chuàng)傷，其中腹部手術(shù)并發(fā)癥的腸瘺占半數(shù)以上［1］。隨著手術(shù)技巧、營養(yǎng)支持、抗感染及重癥監(jiān)護等的發(fā)展，死亡率由過去的40% ～65%下降至現(xiàn)在13% ～21%［2］。目前臨床上各種治療措施的證據(jù)強弱不等，某些治療的優(yōu)劣性仍存在爭議。本文結(jié)合具體病例，運用循證醫(yī)學(xué)方法對腸瘺的治療進行探討。

1 臨床資料

患者:女，48歲，以“膀胱切除術(shù)并回腸代膀胱術(shù)后突發(fā)腹痛5 d”為主訴入院?；颊哂谝辉虑绑w檢時發(fā)現(xiàn)膀胱惡性腫瘤，五天前在外院行手術(shù)治療，術(shù)后抗感染等常規(guī)治療，現(xiàn)突然出現(xiàn)劇烈腹痛，伴高熱。入院體檢:T=39.6℃，營養(yǎng)良好，急性痛苦面容，各淺表淋巴結(jié)無腫大，尿管及胃腸減壓管通暢，臍下正中切口敞開，可見結(jié)腸瘺口，腹腔引流管可見淡黃色液體，腹部膨隆，腹肌緊張，廣泛壓痛反跳痛，叩診臍周呈鼓音，移動性濁音可疑，肝濁音界消失，肝脾腎區(qū)無叩擊痛，未聞及腸鳴音。入院后腹部CT:膈下積液和多發(fā)腸管間積液;血常規(guī):WBC=16.1×109/L;入院診斷:膀胱癌術(shù)后，腸瘺。

2 提出問題

2.1 如何迅速改善腸瘺患者的營養(yǎng)狀態(tài)，及如何精確評價患者的營養(yǎng)狀況。

2.2 谷氨酰胺(Gln)、生長抑素與生長激素作用如何。

2.3 氣囊導(dǎo)管在腸腔內(nèi)隔離消化液以及造口袋在腸瘺患者引流中的作用如何。

2.4 個體化運動處方治療是否有效?

3 證據(jù)檢索

3.1 檢索資源 主管醫(yī)生采用計算機檢索了CNKI(1994-2009.11)、CBM(1978-2009.11)、VIP(1989-2009.11)、WF(1997-2009.11)、PubMed(1966-2009.11)、Cochrane Library(2009年第 3期)、EMBASE(1974-2009.11)、SCI(1974-2009.11)。

3.2 檢索策略和證據(jù)檢索結(jié)果 臨床研究證據(jù)的分級我們采用牛津大學(xué)循證醫(yī)學(xué)中心2001年證據(jù)分級標(biāo)準(zhǔn)，首先查找相關(guān)的臨床指南、系統(tǒng)評價、Meta分析、多中心大樣本隨機對照試驗。若沒有則逐級降低查找單個大樣本RCT結(jié)果、有對照但未用隨機方法分組的研究、無對照的系列病例觀察和單個病案等，最后檢索專家意見。選用1a-1 c級證據(jù)。語種限制為英文，研究對象限制為人類。根據(jù)以上原則及相關(guān)性，對檢出文獻通過逐篇閱讀文題和摘要，并排除重復(fù)文獻，從中篩選出與臨床問題密切相關(guān)的。檢索策略和結(jié)果見表1。

表1 檢索策略和結(jié)果

4 證據(jù)評價

4.1 證據(jù)的質(zhì)量評價 通過閱讀所搜集的文獻，對所獲證據(jù)的真實性、重要性和實用性進行評價，并根據(jù)CONSORT清單將證據(jù)質(zhì)量分為A、B、C三級。結(jié)果所檢索到的證據(jù)中絕大部分均是A級，為高質(zhì)量的RCT，混雜因素少，產(chǎn)生偏倚小。但部分研究樣本量較小，部分研究雖提到了隨機，未交待具體隨機方法，也未明確是否進行了分配隱藏。部分研究未對基線是否平衡進行說明以及未明確是否采用盲法。這個研究方向能收集到的更高級別證據(jù)較少，今后需隨時補充。

4.2 證據(jù)結(jié)果評價

4.2.1 如何迅速改善腸瘺患者的營養(yǎng)狀態(tài)及精確評價患者的營養(yǎng)狀況?

營養(yǎng)不良是腸瘺患者最常見的并發(fā)癥之一，其發(fā)生率在55% ～90%［3］。Chapman等的研究顯示腸瘺患者的營養(yǎng)狀況與治愈率和病死率直接相關(guān)［4］。王革非等認(rèn)為適量提高腸瘺患者腸內(nèi)營養(yǎng)的熱量和蛋白質(zhì)供給量可迅速地改善重度營養(yǎng)不良腸瘺患者的營養(yǎng)狀態(tài)，且不會引起代謝紊亂和臟器功能損害［5］，機理是阻斷“內(nèi)毒素-炎癥介質(zhì)-腸黏膜損害”這一連鎖反應(yīng)［6］。長期腸外營養(yǎng)可能發(fā)生肝功能損害、導(dǎo)管相關(guān)性感染、腸道屏障功能障礙和腸道細菌易位等不良后果，而且價格昂貴［7］。Lipman［8］運用循證醫(yī)學(xué)的研究方法對腸內(nèi)外營養(yǎng)兩種途徑進行了比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)腸外營養(yǎng)在營養(yǎng)支持并發(fā)癥及安全性方面比腸內(nèi)營養(yǎng)更好。2001年美國胃腸病學(xué)會(AGA)指南指出:早期應(yīng)該為患者提供靜脈補液和腸外營養(yǎng)支持，對腸道功能已經(jīng)無法代償?shù)幕颊?，?yīng)提供家庭腸外營養(yǎng)支持［9］。采用個體化階段性營養(yǎng)支持治療的方法治療更有利于患者的恢復(fù)，減少并發(fā)癥，縮短患者的住院時間，減少費用［10，11］。

如何精確評價患者的營養(yǎng)狀況是十分困難的，而人體組成的測定方法在近年來得到飛速發(fā)展。其中多頻生物阻抗分析法(multiple frequency bioelectrical impedance analysis，MFBIA)操作簡便、安全可靠，在國外臨床實踐中已得到廣泛應(yīng)用［12］。

4.2.2 谷氨酰胺、生長抑素與生長激素作用如何?

谷胺酰胺(glutamine，Gln)具有預(yù)防腸黏膜萎縮、增進免疫功能的作用。Gln強化的PN可以減少腸瘺患者CRI的發(fā)生，尤其是來源于腸道的革蘭陰性菌的感染［13］。據(jù)Torros-Garcia等人［14-16］的多中心、隨機對照研究表明，TPN加生長抑素治療可明顯縮短瘺口的愈合時間。奧曲肽治療腸外瘺的隨機、雙盲、前瞻性等的多中心臨試驗顯示:對瘺的自愈及患者的住院時間與對照相比無明顯差異，而并發(fā)癥的發(fā)生率反而升高［16-18］。Jamil M等認(rèn)為雖然縮短瘺口的愈合時間但是費用增加［16］。合用生長激素后腸外瘺自愈率明顯提高，平均愈合時間、住院時間及住院費顯著減少，而患者的血白蛋白濃度明顯升高［16］。

4.2.3 如何評價氣囊導(dǎo)管和造口袋在腸瘺患者引流中的作用?

在結(jié)合廣譜抗生素、營養(yǎng)支持、生長抑素及加強監(jiān)護下，氣囊導(dǎo)管在腸腔內(nèi)隔離消化液的效果良好［17］。造口袋用于腸瘺患者引流，可降低引流管周圍皮膚炎癥發(fā)生率、切口感染率，提高患者舒適度，并可減輕醫(yī)護工作量及費用［18］。

4.2.4 個體化運動處方治療是否有效?

個體化運動處方能促進腸瘺合并嚴(yán)重營養(yǎng)不良患者的體能恢復(fù)，改善患者的自理能力，值得臨床推廣［19］。床上運動增加了患者的活動量，減少了長期臥床的并發(fā)癥;每天運動目標(biāo)的實現(xiàn)能使患者獲得成就感，改善心情。

5 結(jié)合具體患者應(yīng)用證據(jù)制定治療方案

主治醫(yī)師針對本例患者的具體病情，基于上述臨床證據(jù)，兼顧臨床經(jīng)驗和患者的意愿，制定如下治療策略:①使用多根較粗引流管充分引流瘺口周圍。②根據(jù)細菌培養(yǎng)和藥敏試驗及時調(diào)整抗生素。③個體化階段性營養(yǎng)-早期加強腸外營養(yǎng)支持配合谷氨酰胺、生長激素和生長抑素，后交替給予無渣飲食和靜脈營養(yǎng)。④根據(jù)具體階段讓患者適時床上活動。

6 后效評價

在整個循證實踐過程中，我們查找了當(dāng)前最佳證據(jù)，與患者及其家屬積極溝通，尊重其知情權(quán)和決定權(quán)，做出了正確的選擇，最終取得良好療效?；颊呒凹覍賹χ委煾械椒浅M意。

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