蔡卓冶

緩慢性心律失常是臨床常見(jiàn)的心血管病癥，以心率緩慢、心室率低于60次/min為特征，包括竇性心動(dòng)過(guò)緩、心臟傳導(dǎo)阻滯、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、室上性和室性逸搏等［1］。目前尚無(wú)治療緩慢性心律失常療效理想的西藥，多安裝起搏器治療，因基礎(chǔ)疾病而無(wú)法安裝起搏器現(xiàn)象普遍存在［2］。再者，該治療方法價(jià)格昂貴，目前在基層醫(yī)院還不能全面開(kāi)展，而增快心率藥物均因有明顯副作用而難以長(zhǎng)期使用［3］。近年來(lái)，中醫(yī)臨床研究表明，中醫(yī)治療本病顯示出一定優(yōu)勢(shì)［4］。2009年1月至2010年12月，筆者采用升脈湯治療陽(yáng)虛瘀阻型緩慢性心律失常35例，并與33例單純西醫(yī)治療對(duì)比觀察，取得較好療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 共入選68例，為2009年1月至2010年12月我院心內(nèi)科門(mén)診及住院的緩慢性心律失?；颊?，隨機(jī)分為治療組35例，對(duì)照組33例。其中對(duì)照組男22例，女13例;年齡38～74歲，平均(51.7±6.6)歲;冠心病27例，肺心病5例，擴(kuò)張性心肌病2例，心臟瓣膜病1例;竇性心動(dòng)過(guò)緩19例，竇性停搏5例，房室傳導(dǎo)阻滯11例;心律失常病程1.5～8年。治療組男18例，女15例;年齡38～76歲，平均(53.5±4.7)歲;冠心病23例，肺心病7例，張性心肌病2例，心臟瓣膜病1例;竇性心動(dòng)過(guò)緩16例，竇性停搏5例，房室傳導(dǎo)阻滯12例;心律失常病程2～9年。兩組病例年齡、性別、原發(fā)疾病、心律失常組成及病程等方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 按照《內(nèi)科學(xué)》［5］及《實(shí)用心臟病學(xué)》［6］相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)擬訂。臨床表現(xiàn):心悸，胸悶，心前區(qū)不適，頭暈，乏力，記憶力減退，甚至出現(xiàn)昏厥、阿斯綜合征。體格檢查:心臟聽(tīng)診心率低于55次/min、節(jié)律齊或不齊，心音強(qiáng)弱可出現(xiàn)異常。心電圖檢查:心率≤55次/min、持續(xù)≥1 min;或24 h動(dòng)態(tài)心電圖平均心率≤55次/min，可出現(xiàn)竇性心動(dòng)過(guò)緩、各種類(lèi)型的心臟傳導(dǎo)阻滯、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、室上性和室性逸搏等。

1.3 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)心病診斷療效標(biāo)準(zhǔn)與用藥規(guī)范》［7］及《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［8］標(biāo)準(zhǔn)擬訂。中醫(yī)病名診斷:心悸、遲脈證。陽(yáng)虛瘀阻證。主癥:心悸不寧、胸悶時(shí)作、頭暈視朦。次癥:畏寒肢冷、體倦懶言、胸部刺痛、唇色紫暗。舌脈:舌體胖、舌質(zhì)暗或有瘀斑、苔白或膩、脈沉遲或遲澀。符合主癥1～2項(xiàng)，次癥2～3項(xiàng)，結(jié)合舌脈，即可診斷陽(yáng)虛瘀阻證。中醫(yī)癥候(癥狀及舌脈)分級(jí)量化評(píng)分標(biāo)準(zhǔn):主癥以0，2，4，6 分計(jì)，次要癥狀以 0，1，2，3 分計(jì)，舌脈不計(jì)分，具體描述。

1.4 治療方法 兩組在治療原發(fā)病的西醫(yī)治療基礎(chǔ)上，治療組加用自擬益氣升脈，藥物組成:制附子(先煎)12 g，桂枝10 g，黃芪 30 g，肉桂 3 g，當(dāng)歸 10 g，丹參 20 g，麥門(mén)冬 20 g，五味子10 g，炙甘草10 g。水煎，每次 150 ml，2次/d，早晚各服 1劑，1個(gè)月為1療程，1療程之后統(tǒng)計(jì)療效。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn)

1.5.1 心電圖療效 顯效:心率≥60次/min;有心率增加＞5次/min，但心率 ＜60次/min;無(wú)效:心增加 ＜5次/min或加重。

1.5.2 中醫(yī)證候療效 顯效:臨床癥狀、體征積分改n≥70%;有效:臨床癥狀、體征積分改善n≥30%70%;無(wú)效:臨床癥狀體征積分改善n＜30%。療效指(n)=治療前積分-治療后積分×100%治療前積分。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，兩組有效率的比較用χ2檢驗(yàn)，兩組均數(shù)比較用t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 心電圖改善比較 見(jiàn)表1。

表1 兩組心電圖療效比較

2.2 中醫(yī)癥狀積分比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組中醫(yī)癥狀積分比較(x±s)

3 討論

緩慢型心律失常根據(jù)其臨床表現(xiàn)及舌脈辨證屬于中醫(yī)“心悸”、“怔忡”、“胸痹”等范疇。據(jù)清·林佩琴《類(lèi)證治裁》中“昔人論陽(yáng)統(tǒng)于陰，心本于腎，上下不安者由乎下，心氣虛者因乎精，此精氣互根，君相相資之理”之說(shuō)，以及《瀕湖脈學(xué)》中指出的“遲脈一息至惟三，陽(yáng)不勝陰氣血寒……代脈原因臟氣衰……結(jié)脈緩而時(shí)一止，獨(dú)陰偏勝欲亡陽(yáng)”之理，認(rèn)為其病機(jī)是以心氣不足，心腎陽(yáng)虛，脈絡(luò)瘀阻，運(yùn)行無(wú)力為主。筆者自擬升脈湯方中重用桂枝、附子為君，以溫通心腎之陽(yáng)，祛寒展胸;輔以炙甘草和中益氣;與桂枝相合辛甘化陽(yáng)，振興心陽(yáng)，調(diào)節(jié)心律;麥冬、五味子既養(yǎng)心陰，以取“陰中求陽(yáng)”之意，又制桂附等溫陽(yáng)藥之升散燥烈;黃芪益氣升陽(yáng);當(dāng)歸、丹參行血化瘀，養(yǎng)血安神;再以少許肉桂振奮心腎之陽(yáng)，諸藥相合，共奏溫陽(yáng)通脈，行氣活血化瘀之功效，以補(bǔ)心之氣、血、陰、陽(yáng)不足，并除血瘀邪實(shí)，從而取得抗緩慢性心律失常之功效。

現(xiàn)代藥理研究表明，桂枝、附子類(lèi)益氣溫陽(yáng)藥均有明顯的改善竇房結(jié)及心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)功能的作用［9］，附子還具有增加缺血心肌血流灌注作用，可增加缺血心肌的供氧，減少因缺氧引起的心律失常的發(fā)生［10］。附子作用與異丙腎上腺素相似，能增強(qiáng)心肌收縮力，加快心率，促進(jìn)竇房結(jié)和房室傳導(dǎo)，顯著增強(qiáng)冠脈血流量。黃芪可改善心肌缺血，改善心肌代謝，改善心功能。當(dāng)歸具有清除氧自由基的作用，并能抑制血小板聚集，抑制血栓素樣物質(zhì)的釋放。丹參能擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，增加冠狀動(dòng)脈血流量，改善心功能，改善外周循環(huán)，并有抑制血小板聚集，抑制凝血功能和促進(jìn)纖溶活性的作用［11］。麥冬可增強(qiáng)小鼠心肌血流量，保護(hù)心肌，同時(shí)具有抑制心肌缺血造成的自由基生成和加快自由基清除的作用［12］。諸藥合用，起到調(diào)節(jié)心率，改善心臟供血及功能的作用，從而達(dá)到治療緩慢性心律失常的效果，臨床中可以作為無(wú)法進(jìn)行起搏器植入術(shù)的替代治療手段，值得進(jìn)一步研究應(yīng)用。

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