王冬梅 馬麗萍 蔣艷 高金金 李濤 王嘉 周林 成詩明 程薇

HIV感染是目前已知的促使從Mtb感染發(fā)展成為活動性結(jié)核病的最危險因素［1］。據(jù)世界衛(wèi)生組織估算，2009年在我國130萬（110～150萬）新發(fā)結(jié)核病患者中，大約有1.9萬例（1.2～2.9萬例）患者同時感染了HIV［2］。筆者對2009年云南省曲靖市某區(qū)CDC對Mtb與HIV雙重感染防治工作進(jìn)行成本測算，探索更加合理、科學(xué)的成本測算方法，同時為同級或上級財政提供更準(zhǔn)確、全面的成本信息。

資料和方法

一、資料來源

（一）基本情況

云南省曲靖市某區(qū)CDC，轄區(qū)內(nèi)包括70余萬戶籍人口，流動人口近15萬，共有工作人員46名，其中5個基本業(yè)務(wù)科室16名直接參與Mtb與HIV雙重感染防治。自2006年起，根據(jù)艾滋病傳播途徑、疫情程度、累計發(fā)現(xiàn)的HIV感染與AIDS患者人數(shù)占當(dāng)?shù)爻Ｗ∪丝诘谋壤?，以及?dāng)?shù)毓ぷ髂芰头e極性、防治模式等方面因素，選擇納入全球基金（China Global Fund Programs，GF）的項目縣。這些項目縣在GF的支持下開展Mtb與HIV雙重感染防治工作，并積累了一定經(jīng)驗。

（二）Mtb與HIV雙重感染防治內(nèi)容

2005年11月，衛(wèi)生部制定下發(fā)的《中國TB／HIV雙重感染防治工作框架（試用版）》（下稱《框架》）［3］，2007年《第五輪中國全球基金結(jié)核病項目（一期）TB／HIV雙重感染防治實施方案》（下稱《方案》）［4］，2010年7月衛(wèi)生部下發(fā)《全國結(jié)核菌／艾滋病病毒雙重感染防治工作實施方案（試行）》（下稱實施方案）［5］是我國雙重感染防治相關(guān)的最重要政策文件。其中主要的策略包括：（1）建立結(jié)核病和艾滋病防治機(jī)構(gòu)的合作機(jī)制，充分依托定點(diǎn)治療機(jī)構(gòu)；（2）為HIV感染者和患者提供結(jié)核病問卷篩查和檢查；（3）為艾滋病高、中流行區(qū)新登記的結(jié)核病患者提供HIV抗體檢測服務(wù)；（4）為Mtb與HIV雙重感染患者及時提供相應(yīng)的治療和隨訪管理服務(wù)。因此從2005年開始，該區(qū)CDC按照上述方案開展了上述工作，2010年對當(dāng)?shù)亻_展的上述工作進(jìn)行了成本測算研究。

（三）資金來源和成本構(gòu)成

根據(jù)該區(qū)CDC的成本性質(zhì)、經(jīng)濟(jì)內(nèi)容，借鑒多個研究［6-11］，將涉及的衛(wèi)生資源分成以下幾類：

1.CDC投入到Mtb與HIV雙重感染防治工作中的成本：（1）直計成本即CDC職工和臨時聘用人員獲得的勞動報酬，包括工資福利支出、基本工資、津貼補(bǔ)貼、社會保障繳費(fèi)等。（2）公共費(fèi)用包括辦公費(fèi)、手續(xù)費(fèi)、水費(fèi)、電費(fèi)、郵電費(fèi)、招待費(fèi)、工會經(jīng)費(fèi)、專用材料費(fèi)、其他商品和服務(wù)支出、對個人和家庭補(bǔ)助以及其他資本性支出共11項。（3）分?jǐn)偟男姓芾砜剖业某杀?。將間接參與工作的科室也就是行政管理科室的直計成本和公共費(fèi)用按人員系數(shù)分?jǐn)偟椒酪呖啤⒐残l(wèi)生科、結(jié)核病防治科、艾滋病防治科、檢驗科、HIV初篩試驗室、健康教育與促進(jìn)科7個業(yè)務(wù)科室。

2.GF經(jīng)費(fèi)支持開展的Mtb與HIV雙重感染防治工作成本［4］：這部分經(jīng)費(fèi)支持的主要活動都與國家的防治任務(wù)進(jìn)行整合，但費(fèi)用支出類別只包括會議、培訓(xùn)、宣傳、復(fù)方新諾明預(yù)防性治療管理、激勵和督導(dǎo)等6個大類。

3.國家免費(fèi)項目：各級下?lián)苡糜诿赓M(fèi)檢測的試劑和藥品，包括HIV抗體初篩檢測、結(jié)核病的痰涂片和X線片檢查，抗病毒和抗結(jié)核治療，同時還包括治療隨訪檢查等的費(fèi)用（表1）。

4.患者自付費(fèi)用：主要包括患者接受HIV抗體確認(rèn)試驗、CD4＋T淋巴細(xì)胞計數(shù)、病毒載量檢測，以及抗結(jié)核治療過程中的腎功能監(jiān)測和胸部X線片檢查的費(fèi)用。

表1 Mtb與HIV雙重感染防治工作相關(guān)的免費(fèi)診治政策

5.成本測算的會計期：為2009年1—12月。

二、方法

（一）具體內(nèi)容

對該區(qū)CDC和GF相關(guān)人員就CDC運(yùn)行模式、科室設(shè)置、財務(wù)制度、服務(wù)內(nèi)容、參與 Mtb與HIV工作人時等訪談，梳理當(dāng)?shù)刭Y金來源和成本構(gòu)成。

（二）成本核算方法

CDC投入成本主要借鑒醫(yī)院和CDC公共衛(wèi)生服務(wù)項目的成本核算方法：（1）將CDC所有科室劃分為直接和間接提供服務(wù)的科室；（2）將成本資源進(jìn)行劃分，分為直計成本、公共費(fèi)用，以及行政后勤分?jǐn)偟綐I(yè)務(wù)科室的管理費(fèi)用；（3）以科室為成本歸集對象測算各科室的成本，具體需通過人員數(shù)和參與工作的人時數(shù)，采用操作時間分配系數(shù)法進(jìn)行測算；（4）間接提供服務(wù)科室的成本分?jǐn)?。其?個部分進(jìn)行實際測算。

（三）測算控制

專家組成員對測算方法、實施過程和成本測算調(diào)查表內(nèi)容等進(jìn)行咨詢和論證，證實對不同來源的資源進(jìn)行成本分析的方法和步驟是否科學(xué)和合理?，F(xiàn)場收集數(shù)據(jù)并進(jìn)行實際測算。

三、統(tǒng)計學(xué)分析

按照常規(guī)工作流程和內(nèi)容［3-5］，修正和歸納測算方法，對Mtb與HIV雙重感染防治涉及成本分別測算。所有數(shù)據(jù)均輸入Excel 2007進(jìn)行分析處理。

四、質(zhì)量控制

向被調(diào)查者說明成本分析基本內(nèi)容和原則，要本著實事求是的原則，不重復(fù)計算也不遺漏；數(shù)據(jù)取自CDC和GF財務(wù)數(shù)據(jù)庫；明確每項工作具體包括的內(nèi)容，避免遺漏；工作人員以及每人操作時間的統(tǒng)計進(jìn)行詳細(xì)的訪談，如具體的工作環(huán)節(jié)、工作時間、參與雙重感染防治內(nèi)容和時間等，包括6個大項近30張表格；在調(diào)查過程中及時核查和標(biāo)記，避免重復(fù)計算；課題組人員2名一組對所有數(shù)據(jù)實行雙采集，分別錄入并相互核實信息。

結(jié) 果

一、成本測算方法和步驟

（一）CDC投入成本的測算方法

1.各科室直計成本歸集和公共費(fèi)用分?jǐn)偅海?）將CDC內(nèi)部科室劃分為直接參與工作科室和間接參與工作科室，了解人員配置情況（表2）。（2）直計成本按2009年各科室配置工作人員工資情況和人數(shù)直接歸集到各科室；公共費(fèi)用根據(jù)2009年各科室配置工作人員所占CDC全員比例，分?jǐn)偟礁骺剖?，得到各個科室的直計成本和公共費(fèi)用。（3）根據(jù)2009年各基本業(yè)務(wù)科室工作人員所占CDC基本業(yè)務(wù)科室全員比例，將行政管理科室的直計成本和公共費(fèi)用再分?jǐn)偟礁骰緲I(yè)務(wù)科室，得到各基本業(yè)務(wù)科室總成本，其中5個直接參與科室的總成本進(jìn)行下一步分析。

2.直接參與工作科室成本分?jǐn)偤头治觯海?）單獨(dú)計算5個直接業(yè)務(wù)科室中參與Mtb與HIV雙重感染防治的工作人員數(shù)、每個工作人員參與的時間數(shù)，作為對各個業(yè)務(wù)科室成本分?jǐn)偟囊罁?jù)。采用操作時間分配系數(shù)法［12］將這5個科室成本按照參加Mtb與HIV雙重感染防治的實際人數(shù)和全年實際工作時間進(jìn)行分?jǐn)偅玫?個科室Mtb與HIV雙重感染防治工作成本總和。如初篩實驗室1人，每個月投入到Mtb與HIV雙重感染防治的時間是7d，每天工作8h，全年雙重感染防治總操作時間是672h。（2）計算5個科室人員滿負(fù)荷年工作時間［13］，與這5個科室全年雙重感染防治總操作時間計算出操作時間分配系數(shù)；再根據(jù)已有的5個直接參與科室的總成本來計算Mtb與HIV雙重感染防治成本總和（表3）。（3）將5個科室的直計成本和公共費(fèi)用按照上述計算過程進(jìn)行拆分最終獲得直計成本和公共費(fèi)用在Mtb與HIV雙重感染防治成本中的比例。

表2 該區(qū)CDC科室人員配置和操作時間情況

（二）GF投入成本的測算

按照GF經(jīng)費(fèi)支持開展的Mtb與HIV雙重感染防治的6個大類服務(wù)進(jìn)行成本測算，包括會議、培訓(xùn)、宣傳教育、復(fù)方新諾明預(yù)防性治療管理、激勵費(fèi)用、督導(dǎo)費(fèi)用。如會議費(fèi)用包括了專家講課費(fèi)、餐費(fèi)、場地費(fèi)、資料費(fèi)等，按照不同的會議規(guī)模，計算各型會議個數(shù)、參加會議的人次數(shù)和天數(shù)，獲得會議總費(fèi)用、平均每次會議費(fèi)用。

（三）國家免費(fèi)和患者自費(fèi)部分的測算

歸納國家免費(fèi)政策覆蓋情況，收集提供服務(wù)次數(shù)和患者人數(shù)，按照當(dāng)?shù)馗黜椃?wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)計算單次服務(wù)成本費(fèi)用。最后分別測算出國家免費(fèi)和患者自費(fèi)部分的成本。如國家免費(fèi)政策中對每例HIV感染者和患者每年提供1次胸部X線檢查，2009年該區(qū)對194例實施檢查，檢查單價是13.18元人民幣，合計是2556.92元人民幣。

二、成本分析結(jié)果

根據(jù)成本測算結(jié)果可見（表4）。

討 論

近年來，我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)和公共衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的成本核算方法日趨成熟。相比之下，CDC成本核算基本上還停留在初步探索階段，沒有跟上國家醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的步伐。我國的疾控體系建立之初，CDC的前身衛(wèi)生防疫機(jī)構(gòu)的籌資即為全額補(bǔ)助，機(jī)構(gòu)的發(fā)展、設(shè)備購置、人員經(jīng)費(fèi)和業(yè)務(wù)費(fèi)用等都由國家支付，主觀上缺乏成本核算和管理的意識［13］。針對Mtb與HIV雙重感染防治工作，目前國內(nèi)外尚缺乏對縣（區(qū)）級Mtb與HIV雙重感染防治開展過成本測算方法，難以掌控雙重感染防治工作的實際成本。同時CDC在經(jīng)費(fèi)預(yù)算、資金管理上也缺乏科學(xué)的依據(jù)和方法［9］。

表3 該區(qū)CDC各科室經(jīng)費(fèi)分?jǐn)偳闆r（人民幣，元）

表4 該區(qū)投入到Mtb與HIV雙重感染工作中的各類成本

目前對于 CDC成本核、測算的研究［8-11］均沿用醫(yī)院成本核算和公共衛(wèi)生服務(wù)項目成本核算的方法，這些研究和探索為進(jìn)一步完善我國公共衛(wèi)生服務(wù)成本測算方法奠定了堅實基礎(chǔ)。本研究也借鑒了成本中心即參與科室的劃分和工作時間分?jǐn)傁禂?shù)法等成本測算的方法進(jìn)行分析，這種方法是根據(jù)特定目標(biāo)對按照某種劃分標(biāo)準(zhǔn)歸類的成本或費(fèi)用進(jìn)行推測計算或回顧性的分析，具有推測性、預(yù)測性［14］。

由于支持Mtb與HIV雙重感染防治專項工作的資金來源多樣化。對于不同資金來源的部分筆者采用了不同的測算方法：CDC機(jī)構(gòu)總成本按照工作人員系數(shù)分?jǐn)偟絽⑴cMtb與HIV雙重感染防治工作科室、并通過操作時間分配系數(shù)法測算出機(jī)構(gòu)內(nèi)參與Mtb與HIV雙重感染防治人員的總成本，這個過程與醫(yī)院成本核算相關(guān)研究在方法上有著共性，是對CDC投入成本的核算過程；對GF支持的經(jīng)費(fèi)按照測算時間段內(nèi)該區(qū)實際收支情況和實際開展活動類別、數(shù)量進(jìn)行歸集；國家免費(fèi)部分和患者自付部分則根據(jù)所涉及的檢查、治療與隨訪管理的具體細(xì)目進(jìn)行歸類，并按照服務(wù)量和單位服務(wù)價格進(jìn)行測算，其中單位服務(wù)價格一般是按照招標(biāo)采購價或者患者實際消費(fèi)價格進(jìn)行測算，一個反映項目和國家的實際支持情況，另一個反映患者的實際負(fù)擔(dān)。

Mtb與HIV雙重感染防治工作在CDC內(nèi)部主要由艾滋病防治和結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)2個機(jī)構(gòu)承擔(dān)，需要相互間良好的配合和溝通。本研究是基于既定的機(jī)構(gòu)間職責(zé)和轉(zhuǎn)介流程，梳理雙重感染防治工作的每個工作細(xì)節(jié)后進(jìn)行測算，利于數(shù)據(jù)收集的科學(xué)性，同時這不失為測算過程中的一個挑戰(zhàn)。

公共衛(wèi)生服務(wù)的成本核（測）算一般只限于機(jī)構(gòu)成本，并沒有涉及服務(wù)接受方。數(shù)年來各級政府以及多部門齊抓共管出臺了一系列切實幫扶患者的政策和措施，共同加強(qiáng)重大傳染病的防控?；颊咴\療的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)盡管較重，但各級政府也在不斷加大力度，在未來也希望動員其他資源覆蓋患者支付的部分，切實降低患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、提高患者的生存質(zhì)量。該區(qū)從全球基金結(jié)核病項目項目一期2006年10月至2008年9月，二期2008年10月至2010年6月開始實施Mtb與HIV雙重感染防治工作。此次研究的成本分析的會計期是2009年1—12月份，整個雙重感染防治工作已經(jīng)經(jīng)歷了項目的準(zhǔn)備期、成熟期并向維持期邁進(jìn)。項目初始一般投入較高，經(jīng)濟(jì)學(xué)上稱資本成本，本研究基本沒有涉及這部分。同時從技術(shù)策略的掌握、活動的實施能力、深入程度到項目管理等方面在2009年該區(qū)都已經(jīng)基本成熟，以常態(tài)化工作為基礎(chǔ)，更利于真實反映總成本、單位成本和成本流向等。

本研究分析結(jié)果可見，該區(qū)CDC投入到Mtb與HIV雙重感染防治工作的成本占45.1%，GF投入成本占33.7%，而國家免費(fèi)防治政策支持經(jīng)費(fèi)占10.9%，患者自付費(fèi)用占10.3%。從整體來看，各級政府用于專項工作成本占56%，全球基金項目占1／3，患者自付1／10。其中，國家級和省級下?lián)艿拿赓M(fèi)檢測試劑、藥品、耗材等也覆蓋了較大比例的成本，各級的免費(fèi)救治政策真正降低了患者診療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此，在建立方法的同時，本研究結(jié)果也梳理了當(dāng)?shù)氐腗tb與HIV雙重感染防治成本構(gòu)成和成本水平，為各級了解Mtb與HIV雙重感染流行狀況類似的縣（區(qū)）級成本情況，未來為政府經(jīng)費(fèi)配置可以提供現(xiàn)實依據(jù)；同時成本測算的實施過程，為進(jìn)一步加強(qiáng)和規(guī)范成本管理奠定了基礎(chǔ)，有助于建立成本管理意識、提高成本管理水平。

本研究對未來各級政府承諾和實施經(jīng)費(fèi)配置用于開展Mtb與HIV雙重感染防治，是一個有益的探索。衛(wèi)生部從2005年至今多次下發(fā)了Mtb與HIV雙重感染防治的技術(shù)方案和實施指南等，并在“十二五”開局之年，將Mtb與HIV雙重感染防治工作納入《全國結(jié)核病防治規(guī)劃（2011—2015年）》和《中國遏制與防治艾滋病行動計劃（2011—2015年）》之中，但目前還沒有專項防治經(jīng)費(fèi)支持。隨著我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革步伐的加快，實現(xiàn)公共衛(wèi)生服務(wù)均等化的目標(biāo)迫在眉睫。這就需要各級疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)內(nèi)部管理，建立和完善機(jī)構(gòu)服務(wù)成本核（測）算方法，為國家和地方財政完善撥款和經(jīng)費(fèi)補(bǔ)償機(jī)制奠定基礎(chǔ)。此外也希望GF能夠?qū)⒛壳暗呢攧?wù)管理制度與成本測算結(jié)合起來，使整個Mtb與HIV雙重感染防治工作的成本信息更好的服務(wù)于項目管理。

本研究是對縣（區(qū)）級疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu) Mtb與HIV雙重感染工作成本分析的方法學(xué)設(shè)計，關(guān)于防治工作成本包含的其他內(nèi)容，如具體的籌資機(jī)制、評價監(jiān)督機(jī)制等，均不在本研究的范疇內(nèi)。CDC的工作內(nèi)容涉及面廣，部分工作具有很強(qiáng)的不確定性，不同于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)生坐診，成本消耗是根據(jù)事件的大小、地點(diǎn)的遠(yuǎn)近而定的，因此，CDC工作流程的確定是關(guān)鍵；同時，本研究中沒有將當(dāng)?shù)谻DC為Mtb與HIV雙重感染工作提供的工作用房、交通設(shè)備及衛(wèi)生局主辦的刊物、電視臺和廣播電臺提供的宣傳服務(wù)等納入整個成本的測算。希望在未來的CDC成本測算的方法學(xué)上得到不斷發(fā)展完善。

［1］Cain K.A revised framework to address TB－HIV co－infection in the Western Pacific Region，2008［EB／OL］.Geneva：WHO，2008［2011－02－24］.http：／／www.wpro.who.int／publications／PUB＿9789290613879.htm.

［2］World Health Organization.Global tuberculosis control：WHO report，2010［EB／OL］.Geneva：WHO，2010（2010－07－31）［2011－07－24］.http：／／www.who.int／tb／publications／global＿report／en／.

［3］中華人民共和國衛(wèi)生部疾病控制司，中國疾病預(yù)防控制中心，中英性病艾滋病防治合作項目.中國結(jié)核分枝桿菌（Mtb）與艾滋病病毒（HIV）雙重感染防治工作框架（試用版）.北京：中華人民共和國衛(wèi)生部，2005：6－8.

［4］中國疾病預(yù)防控制中心結(jié)核病預(yù)防控制中心.第五輪中國全球基金結(jié)核病項目（一期、二期）結(jié)核分枝桿菌（Mtb）與艾滋病病毒（HIV）雙重感染防治實施方案.北京：中國疾病預(yù)防控制中心結(jié)核病預(yù)防控制中心，2009：7－24.

［5］中華人民共和國衛(wèi)生部.全國結(jié)核菌／艾滋病病毒雙重感染防治工作實施方案（試行）.北京：中華人民共和國衛(wèi)生部，2010：2.

［6］陳家聲.公共衛(wèi)生服務(wù)項目的界定及其成本測算.審計與理財，2009，（9）：51－52.

［7］楊亞婷.省級基本公共衛(wèi)生服務(wù)包設(shè)計.北京中醫(yī)藥大學(xué)，2007：24－25.

［8］阮云洲，吳明.四個縣級疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)公共衛(wèi)生服務(wù)項目成本分析.中華預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志，2007，41（4）：262－265.

［9］許毅，閻正民，陳昌鋒，等.疾病預(yù)防控制服務(wù)成本核算方法初探.現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2005，32（6）：675－677.

［10］張楠.對疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)進(jìn)行成本核算的幾點(diǎn)思考.會計師，2009，（6）：48－49.

［11］張永剛.丹東市疾病預(yù)防控制領(lǐng)域成本核算管理初探.中國病原生物學(xué)雜志，2006，1（1）：42－44.

［12］程薇，房耘耘.中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)項目成本核算方法研究.中國中醫(yī)藥信息雜志，2002，（12）：72－74.

［13］董樹山，劉巖，韓祥金，等.我國公共衛(wèi)生服務(wù)籌資研究回顧與展望.中國衛(wèi)生事業(yè)管理，2009，（5）：354－356.

［14］陳有孝，亢澤峰，楮以德.現(xiàn)代醫(yī)院全成本核算.北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：6－7.