馬艷 成詩(shī)明 周林 李亮 杜建 楊華林 劉志敏 劉飛鷹 姚嵩

自我國(guó)實(shí)施現(xiàn)代結(jié)核病控制策略以來，全國(guó)結(jié)核病工作取得了巨大成就，由于我國(guó)人力、財(cái)力等因素，對(duì)占據(jù)肺結(jié)核70%的涂陰肺結(jié)核未給予足夠的重視，涂陰肺結(jié)核雖不是主要的傳染源，卻依然具有傳染性。由于涂陰肺結(jié)核缺乏痰涂片的“金標(biāo)準(zhǔn)”，診斷比較復(fù)雜，在我國(guó)主要依靠胸片X線進(jìn)行診斷，因此過診現(xiàn)象較為普遍，而過診必然帶來過治和誤治。過診原因復(fù)雜，可能有多種因素引起，而過治不僅給患者帶來了痛苦而且對(duì)社會(huì)造成了巨大的資源浪費(fèi)。我國(guó)政府于2005年將痰涂片陰性肺結(jié)核患者納入免費(fèi)治療范圍［1］，并提出為了加強(qiáng)涂陰肺結(jié)核的診斷質(zhì)量，采取由診斷小組進(jìn)行診斷的措施。為及時(shí)了解我國(guó)涂陰肺結(jié)核的診斷質(zhì)量和影響因素，減少涂陰肺結(jié)核的過診，提高涂陰肺結(jié)核的診斷質(zhì)量，課題組于2007年對(duì)我國(guó)4省8縣480例已經(jīng)登記和治療的涂陰肺肺結(jié)核患者的診斷現(xiàn)狀進(jìn)行回顧性調(diào)查和分析。

對(duì)象和方法

一、研究對(duì)象

2006年縣級(jí)結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)（簡(jiǎn)稱結(jié)防機(jī)構(gòu)）登記和治療管理的480例初治涂陰肺結(jié)核患者。

二、方法

1.抽樣方法：按照2006年全國(guó)涂陰肺結(jié)核登記率水平，分別抽取廣西、安徽、湖南和山東4個(gè)省，每個(gè)省選擇1個(gè)地（市），每個(gè)地（市）選擇2個(gè)縣，共8個(gè)縣。采取整群抽樣的方法，抽取各縣從2006年1月1日開始登記治療的初治涂陰肺結(jié)核患者病案資料和胸部X線照片資料，直到抽滿達(dá)到60例為止，8個(gè)縣共480例。抽樣中，如果患者胸片資料在縣結(jié)防機(jī)構(gòu)沒有保存，則向后順延抽取。

2.臨床資料收集：從患者病案、初診患者登記本、結(jié)核患者登記本和實(shí)驗(yàn)室登記本中收集涂陰肺結(jié)核診斷相關(guān)的臨床資料，并記錄在《涂陰肺結(jié)核患者診斷治療情況登記表》中。

3.現(xiàn)場(chǎng)胸片小組復(fù)讀：為各縣人民醫(yī)院內(nèi)科醫(yī)生、結(jié)核病防治科（簡(jiǎn)稱結(jié)防科）醫(yī)生及放射科醫(yī)生各1位成立縣診斷小組，對(duì)本縣抽樣的涂陰肺結(jié)核患者X線胸片進(jìn)行復(fù)讀，為縣級(jí)專家組；各縣屬地市人民醫(yī)院內(nèi)科醫(yī)生、結(jié)防科醫(yī)生及放射科醫(yī)生各1位成立市診斷小組，對(duì)本市2個(gè)縣抽樣的涂陰肺結(jié)核患者X線胸片進(jìn)行復(fù)讀，為市級(jí)專家組。縣級(jí)專家組和市級(jí)專家組分別進(jìn)行盲法復(fù)讀，將復(fù)讀結(jié)果記錄在《涂陰肺結(jié)核患者X線胸片復(fù)讀結(jié)果登記表》上。

4.國(guó)家級(jí)專家小組復(fù)讀：抽取的胸片進(jìn)行數(shù)碼相機(jī)攝影后，刻成6套光盤，由6位國(guó)家級(jí)專家（包括結(jié)核病防治、結(jié)核病臨床和影像學(xué)診斷專家各2位）盲法個(gè)人復(fù)讀，各位專家從事結(jié)核病防治、影像學(xué)和臨床的時(shí)間分別超過30年。同時(shí)由6位國(guó)家級(jí)專家組成2個(gè)國(guó)家級(jí)專家組對(duì)胸片進(jìn)行盲法復(fù)讀。

5.診斷質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)：采用過診率作為診斷質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)。過診指各復(fù)讀小組對(duì)診斷的涂陰肺結(jié)核的胸片復(fù)讀胸片診斷為非結(jié)核，包括胸片無異常、非活動(dòng)性肺結(jié)核和非結(jié)核等。X線胸片評(píng)價(jià)按照標(biāo)準(zhǔn)分為四等包括甲、乙、丙、丁。

6.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：將患者病案資料信息和各專家組X線胸片復(fù)讀結(jié)果錄入數(shù)據(jù)庫(kù)。采用Excel 2003年軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)匯總，使用SAS9.1統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。單因素分析采用χ2檢驗(yàn)，采用Spearman相關(guān)分析，多因素分析采用逐步logistic回歸。

結(jié) 果

1.調(diào)查對(duì)象一般特征：在調(diào)查的480例初治涂陰肺結(jié)核患者中，男性314例（65.42%），女性166例（占34.58%），男女性別比為1.89∶1。平均年齡為（45.16±20.00）歲，男性為（33.32±12.75）歲，女性為（68.39±7.14）歲，其中0歲～、40歲～、60歲～的患者分別是211例（43.96%）、121例（25.21%）、148例（30.83%）。

2.涂陰肺結(jié)核診斷質(zhì)量評(píng)價(jià)：8個(gè)縣的總過診率為20.78%，4組專家對(duì)8個(gè)縣的胸片復(fù)讀結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，8個(gè)縣胸片診斷的平均過診率為10.83%～32.50%不等；各專家對(duì)胸片復(fù)核時(shí)，其復(fù)核過診率的差異在10.21%～33.12%不等（表1）。

3.涂陰肺結(jié)核診斷影響的單因素分析：對(duì)影響涂陰肺結(jié)核診斷的14個(gè)變量分別進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，并進(jìn)行Spearman相關(guān)分析，結(jié)果顯示4組專家診斷結(jié)果為過診的變量數(shù)和類型不一。4組專家復(fù)讀結(jié)果均與X線照片質(zhì)量及病例診斷醫(yī)生有關(guān)，3組結(jié)果與年齡及結(jié)核菌素檢查（PPD）有關(guān)，2組結(jié)果與患者性別、來源有關(guān)，1組結(jié)果與職業(yè)有關(guān)。各專家組和專家復(fù)讀胸片過診的相關(guān)因素詳見表2。

表1 專家組對(duì)8個(gè)縣各60例涂陰肺結(jié)核診斷結(jié)果的過診率

表2 不同專家對(duì)胸片復(fù)讀過診相關(guān)影響因素

續(xù)表2

表3 胸片復(fù)讀過診多因素回歸分析

4.多因素回歸分析：以“是否過診”為因變量，為控制潛在混雜因素對(duì)分析結(jié)果的影響，將單因素分析所包括的全部變量納入多因素分析，引入logistic回歸模型中進(jìn)行擬合，結(jié)果顯示進(jìn)入回歸模型的有胸片質(zhì)量、性別、年齡、病例診斷醫(yī)生、PPD檢查、卡介苗（BCG）接種史及患者來源（表3）。

討 論

1.不同專家組和不同個(gè)人胸片診斷結(jié)果不一：對(duì)縣級(jí)結(jié)防機(jī)構(gòu)登記的初治涂陰肺結(jié)核患者診斷質(zhì)量和影響因素進(jìn)行現(xiàn)狀調(diào)查和分析，以胸片復(fù)讀過診率作為診斷質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)，結(jié)合患者臨床資料進(jìn)行相關(guān)因素分析。結(jié)果顯示：總過診率為21.20%，與Frieden等［2］所報(bào)道的平均過診率21.5%較為接近。Toman等［3］研究發(fā)現(xiàn)，肺結(jié)核可疑癥狀者依靠X線診斷的過診率達(dá)到37%，然而涂陰肺結(jié)核可疑者若不用X線進(jìn)行診斷，其過診率仍然很高，達(dá)23%。van Cleeff等［4］的調(diào)查表明涂陰肺結(jié)核的過診率達(dá)到了45%（143／320）。本研究中4個(gè)縣級(jí)診斷小組胸片復(fù)讀結(jié)果與原診斷結(jié)果一致，即無過診患者數(shù)。其他3組復(fù)讀的過診率高于縣級(jí)診斷小組，最低為縣級(jí)診斷小組（復(fù)核過診率為10.21%），國(guó)家級(jí)專家個(gè)人復(fù)核過診率為33.13%。4組專家之間的診斷誤差達(dá)22.91%。有研究表明在臨床實(shí)踐中，專家個(gè)人前后及各專家相互間的診斷誤差可達(dá)20%～30%［5］，20世紀(jì)50年代的一項(xiàng)研究表明，各讀片者對(duì)應(yīng)診斷對(duì)胸片診斷的差異在21%～39%；當(dāng)讀片者隨著讀片者經(jīng)驗(yàn)和技能的增加，這種差異會(huì)變?。?］。國(guó)際防癆聯(lián)合會(huì)組織了一次X線胸片研討會(huì)，來自9個(gè)國(guó)家90位富有經(jīng)驗(yàn)的胸科和放射科醫(yī)師對(duì)1100多份胸片進(jìn)行讀片，關(guān)于閱片的6個(gè)問題（“肺上有鈣化嗎”、“需要治療嗎”、“有空洞嗎”、“可能有結(jié)核嗎”、“淋巴結(jié)異常嗎”、“胸片上有異常嗎”）回答的結(jié)果不一致率為42%、31%、28%、37%、60%、34%，令人吃驚。雖然專家之間的差異不可避免，但對(duì)涂陰結(jié)核病的診斷成立涂陰診斷小組可以從某種程度上降低涂陰結(jié)核病的過診率。

2.影響過診的相關(guān)因素：涂陰結(jié)核病的過診發(fā)生可能與多種影響因素有關(guān)，有研究表明涂陰肺結(jié)核的診斷不僅與患者病史、年齡、性別、胸片質(zhì)量、患者疾病的病理變化及就診時(shí)間有關(guān)，還與專家的經(jīng)驗(yàn)、讀片的技能，以及專家之間的個(gè)體差異有關(guān)［2，4］。而本研究結(jié)果表明，X 線胸片質(zhì)量、年齡、患者性別、患者來源、診斷醫(yī)生、PPD檢查、職業(yè)等是影響涂陰肺結(jié)核診斷的主要相關(guān)因素：（1）胸片質(zhì)量丙與丁是發(fā)生過診的危險(xiǎn)因素，胸片質(zhì)量丙發(fā)生過診的風(fēng)險(xiǎn)是胸片質(zhì)量甲的2.402倍，胸片質(zhì)量丁發(fā)生過診的風(fēng)險(xiǎn)是胸片質(zhì)量甲的10.694倍，胸片質(zhì)量越高，胸片的清晰度越強(qiáng)，越有利于讀片者讀片，病變更容易確認(rèn)，發(fā)生過診的幾率越低。提高胸片質(zhì)量，使胸片更能清楚地顯示病變的特征性變化，利于讀片者的讀片，從而減少過診率。（2）高齡患者是涂陰肺結(jié)核過診的危險(xiǎn)因素，年齡40～歲以上發(fā)生過診的風(fēng)險(xiǎn)比～39歲的高，風(fēng)險(xiǎn)是它的2.007倍；年齡60～歲以上者發(fā)生過診斷風(fēng)險(xiǎn)比～39歲者高，風(fēng)險(xiǎn)是后者的1.710倍，高齡患者發(fā)生過診率高可能由于老年人細(xì)胞免疫反應(yīng)改變等原因，較多表現(xiàn)為浸潤(rùn)性病灶分布在肺基底部及前部、肺門及縱隔淋巴結(jié)腫大、滲出性胸膜積液等，在讀老年人的胸片時(shí)容易導(dǎo)致過診和（或）誤診［7］；另外，老年人由于一些其他慢性疾病可能會(huì)用藥不當(dāng)，都會(huì)給涂陰結(jié)核病的診斷帶來困難。因此，在對(duì)老年人的胸片進(jìn)行診斷時(shí)應(yīng)與診斷小組其他成員進(jìn)行討論，方可定診；對(duì)于病理變化不明顯的胸片且有結(jié)核病癥狀者進(jìn)行抗炎治療2～3周后同時(shí)繼續(xù)排除其他疾病，然后再進(jìn)行X線、痰菌及其他必要的檢查，最后診斷小組再進(jìn)一步討論決定，從而減少過診率。（3）女性發(fā)生過診風(fēng)險(xiǎn)比男性高，是男性的1.941倍，有研究表明可能與就診延誤有關(guān)，男性的就診延誤時(shí)間比女性長(zhǎng)，造成病變可能更容易辨認(rèn)［7］。Hawken等［8］指出，男性發(fā)生過診比女性高；Needham等［9］的研究結(jié)果表明，過診之間沒有性別的差異。過診與性別的關(guān)系有待于進(jìn)一步研究。（4）患者因癥就診的過診率高于轉(zhuǎn)診；轉(zhuǎn)診與過診率有關(guān)，可能與轉(zhuǎn)診往往由綜合醫(yī)院等地方經(jīng)檢查確認(rèn)為涂陰肺結(jié)核或肺結(jié)核，然后轉(zhuǎn)入結(jié)防機(jī)構(gòu)進(jìn)行治療，在結(jié)防機(jī)構(gòu)相當(dāng)于進(jìn)行二次診斷，因此發(fā)生過診的可能性降低。過診與患者來源的關(guān)系，國(guó)際上尚無定論，有待于進(jìn)一步的研究。（5）涂陰診斷小組診斷的涂陰肺結(jié)核過診率低于門診醫(yī)生和放射醫(yī)生單獨(dú)診斷的過診率，可能由于診斷小組嚴(yán)格的按照診斷程序進(jìn)行診斷有關(guān)，門診醫(yī)生發(fā)生過診率較高。目前國(guó)際上尚無定論，過診與診斷醫(yī)生的關(guān)系有待于進(jìn)一步的研究。（6）做過PPD檢查者及有過BCG接種史者發(fā)生過診的風(fēng)險(xiǎn)較高，但是關(guān)于PPD檢查及BCG接種史與過診的關(guān)系尚不明確，有待于進(jìn)一步探索和研究。

3.提高涂陰肺結(jié)核診斷質(zhì)量的建議：（1）提高胸片質(zhì)量是診斷涂陰肺結(jié)核的基本條件。提高胸片質(zhì)量，包括提高攝影器械設(shè)備配置、攝影及暗室技術(shù)等，保證胸片質(zhì)量至少達(dá)到乙等以上，杜絕胸片為丁等，以便作為涂陰肺結(jié)核診斷的診斷依據(jù)。（2）完善患者完整的臨床有關(guān)資料，包括肺結(jié)核可疑癥狀、患者年齡、性別、職業(yè)、肺結(jié)核接觸史。對(duì)涂陰肺結(jié)核應(yīng)該在有條件的地方開展PPD、抗體檢測(cè)、分子生物學(xué)技術(shù)檢測(cè)，以支持結(jié)核病的診斷，減少過診率。（3）強(qiáng)化涂陰肺結(jié)核診斷能力，提高胸片閱片水平。在縣級(jí)結(jié)防機(jī)構(gòu)，對(duì)涂陰肺結(jié)核患者的診斷，應(yīng)定期由診斷小組診斷。診斷小組應(yīng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)放射科、內(nèi)科和呼吸科醫(yī)生，以及結(jié)防機(jī)構(gòu)人員共同討論。對(duì)討論不能定診的患者應(yīng)轉(zhuǎn)綜合性醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行鑒別診斷。（4）由于涂陰肺結(jié)核患者缺乏細(xì)菌學(xué)診斷依據(jù)，容易出現(xiàn)過診或誤診。為此，在涂陰肺結(jié)核的治療過程中，要密切觀察患者的臨床癥狀、體征和胸片的改變。通過追蹤觀察，評(píng)價(jià)對(duì)涂陰肺結(jié)核患者診斷的水平，提高診斷質(zhì)量。

本研究在各專家組或?qū)＜业男仄瑥?fù)讀中，沒有提供患者的臨床資料。另外，國(guó)家級(jí)專家組和專家對(duì)胸片的復(fù)讀，提供的是數(shù)碼相機(jī)攝影后刻錄成光盤的患者資料，給專家讀片帶了一定的難度，但可作為今后國(guó)家級(jí)和省級(jí)專家對(duì)基層涂陰肺結(jié)核診斷質(zhì)量評(píng)價(jià)的方法之一。

［1］中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部疾病控制司.初治涂陰活動(dòng)性肺結(jié)核患者免費(fèi)治療管理指南（試行）.中華結(jié)核和呼吸雜志，2005，28（10）：667－669.

［2］Frieden T，Toman K.Stuberculosis case detection，treatment，anmonitoring：questions and answers／／WHO.Global tuberculosis control：Surveillance，Planning，F(xiàn)inancing：WHO report 2006.Geneva：World Health Organization，2006：52－53.

［3］Toman K.Tuberculosis case－finding and chemotherapy：questions and answers／／WHO.Global tuberculosis control：Surveillance，Planning，F(xiàn)inancing：WHO report 2004.Geneva：World Health Organization，2004：51－65.

［4］van Cleeff MR，Kivihya－Ndugga L，Githui W，et al.A comprehensive study of the efficiency of the routine pulmonary tuberculosis diagnostic process in Nairobi.Int J Tuberc Lung Dis，2003，7（2）：186－189.

［5］Cowie RL，Langton ME，Escreet BC.Diagnosis of sputum smear－and sputum culture－negative pulmonary tuberculosis.S Afr Med J，1985，68（12）：878.

［6］Lambert ML，Sugulle H，Seyoum D，et al.How can detection of infectious tuberculosis be improved？Experience in the Somali region of Ethiopia.Int J Tuberc Lung Dis，2003，7（5）：485－488.

［7］潘紀(jì)戌.重視肺結(jié)核病的影像學(xué)診斷.中華放射學(xué)雜志，2004，38（1）：5－6.

［8］Hawken MP，Muhindi DW，Chakaya JM，et al.Under－diagnosis of smear－positive pulmonary tuberculosis in Nairobi，Kenya.Int J Tuberc Lung Dis，2001，5（4）：360－363.

［9］Needham DM，F(xiàn)oster SD，Tomlinson G ，et al.Socio－economic，gender and health services factors affecting diagnostic delay for tuberculosis patients in urban Zambia.Trop Med Int Health，2001，6（4）：256－259.