梁莉 樂軍 劉麗蓉 沙巍 方勇 蔣瑞華 唐神結(jié) 肖和平

支氣管結(jié)核（endobronchial tuberculosis，EBTB）是指發(fā)生在氣管、支氣管黏膜和黏膜下層的結(jié)核病。肺結(jié)核患者中，EBTB發(fā)病率為10%至38%［1］。而活動(dòng)性菌陽肺結(jié)核患者中大約40%～80%伴有EBTB。支氣管結(jié)核的單純?nèi)砘煰熜芳?；EBTB所致支氣管狹窄是良性氣道狹窄最常見的原因，而且臨床容易誤診為支氣管哮喘或肺癌［2］。

研究表明大多數(shù)結(jié)核分枝桿菌感染者未發(fā)生任何臨床疾病，因此宿主抗結(jié)核分枝桿菌反應(yīng)和結(jié)核分枝桿菌的毒力對(duì)疾病的臨床表現(xiàn)和最終轉(zhuǎn)歸有巨大影響。多種炎癥性細(xì)胞因子參與抗結(jié)核分枝桿菌感染的防御機(jī)制。這些細(xì)胞因子包括促炎癥性細(xì)胞因子γ干擾素（IFN－γ）和抗炎細(xì)胞因子轉(zhuǎn)化生長因子β（TGF－β）［3-4］。對(duì)結(jié)核分枝桿菌免疫反應(yīng)的研究主要集中于肺結(jié)核患者，只有少數(shù)研究涉及EBTB患者。

本研究檢測EBTB患者支氣管鏡下介入治療前后血清和支氣管灌洗液（bronchial lavage fluid，BLF）中IFN－γ和 TGF－β水平，分析IFN－γ和 TGF－β與EBTB致病機(jī)制以及與治療效果之間的關(guān)聯(lián)性。

對(duì)象和方法

一、研究對(duì)象

EBTB可疑患者用支氣管鏡檢查。支氣管鏡檢查適應(yīng)證如下：（1）胸部放射線照片正常，有喘鳴或嚴(yán)重咳嗽。（2）與放射線照片不相符合的嚴(yán)重呼吸困難。（3）胸部放射線照片正常情況下，痰抗酸桿菌陽性。（4）體格檢查發(fā)現(xiàn)局部可聞及喘鳴音。（5）胸部CT提示肺結(jié)核伴有支氣管病變患者。通過支氣管鏡活組織檢查顯示慢性肉芽腫炎和BLF結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)陽性，EBTB診斷確定。2008年8月至2010年8月上海市肺科醫(yī)院結(jié)核科住院確診的支氣管結(jié)核合并肺結(jié)核患者78例，其中炎癥浸潤型支氣管結(jié)核12例，潰瘍壞死型45例，肉芽增殖型21例。其中男性25例，女性53例；年齡16～72歲，平均37.2歲。所有的結(jié)核病患者HIV檢測陰性。健康對(duì)照組：50名健康的體檢人群，無結(jié)核病，胸部放射線檢查正常，排除心、肝、腎等疾病，其中男性17名，女性33名，年齡22～60歲，平均年齡35.6歲。

二、研究設(shè)計(jì)

本研究根據(jù)支氣管鏡檢查特征，按照國內(nèi)學(xué)者劉忠令等［5］的分型標(biāo)準(zhǔn)將EBTB分為4型：（1）炎癥浸潤型；（2）潰瘍壞死型；（3）肉芽增殖型；（4）瘢痕狹窄型。前三型合稱非瘢痕期狹窄型。首次抗結(jié)核治療2個(gè)月后進(jìn)行支氣管鏡檢查隨訪，氣管鏡檢查隨訪是否存在支氣管的狹窄將支氣管結(jié)核患者分成纖維狹窄組和無纖維狹窄組。根據(jù)支氣管鏡檢查觀察到支氣管內(nèi)腔狹窄，并且具有纖維化瘢痕狹窄特征。支氣管的狹窄采用半定量分級(jí)：第一級(jí)：內(nèi)腔狹窄小于1／3；第二級(jí)：內(nèi)腔狹窄大于1／3且小于2／3；第三級(jí)：內(nèi)腔狹窄大于2／3。

三、方法

檢測支氣管鏡介入治療前后EBTB患者血清和BLF中IFN－γ和TGF－β水平，以及健康對(duì)照者血清IFN－γ和TGF－β水平。通過支氣管鏡，在支氣管結(jié)核病變部位行支氣管灌洗，收集BLF。在正常對(duì)照組不可能獲得BLF，因此選取10名不明原因咳嗽、胸部CT檢查正常，后經(jīng)各項(xiàng)檢查未發(fā)現(xiàn)異常者作為對(duì)照組，收集BLF。收集的血清和BLF標(biāo)本，置于－80℃保存。檢測時(shí)使用IFN－γ和TGF－β ELISA試劑盒，購自上海森雄科技實(shí)業(yè)有限公司，嚴(yán)格按照試劑盒說明書操作。在470nm波長下讀取各孔吸光度（A）值，計(jì)算機(jī)繪制標(biāo)準(zhǔn)曲線并給出相應(yīng)數(shù)值，以pg／ml表示。

四、統(tǒng)計(jì)分析

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行，各組均值比較采用非參數(shù)的Mann Whitney U檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、支氣管的狹窄位置和等級(jí)

最常見的支氣管結(jié)核病變部位是左側(cè)主支氣管（27例為單純左側(cè)主支氣管病變、9例合并左下葉支氣管、6例為右下葉支氣管）。累及的另一個(gè)部位是左下葉支氣管（13例）、氣管（7例），左上葉尖段支氣管合并左下葉支氣管（6例）、右上葉支氣管（5例）。右側(cè)中間支氣管、右中葉及右下葉支氣管（5例）。支氣管狹窄分級(jí)程度如下：第一級(jí)12例，第二級(jí)13例，第三級(jí)53例。

二、胸部CT和肺功能檢查結(jié)果

初次支氣管鏡檢查之前，分別對(duì)78例患者進(jìn)行胸部CT和肺功能檢查。胸部CT提示78例患者中67例患者存在支氣管狹窄（85.9%），狹窄范圍從接近正常到完全阻塞。胸部CT掃描未發(fā)現(xiàn)11例EBTB，包括7例炎癥浸潤型、5例干酪壞死型肺段支氣管結(jié)核。EBTB患者的肺功能16例正常（38%）、16例限制性通氣功能減退（38%），10例混合性通氣功能減退（阻塞性和限制性）（24%）。初次診斷EBTB時(shí)，肺功能常見特征為限制性通氣功能減退或者正常通氣功能。

三、EBTB患者血清和BLF中IFN－γ和TGF－β水平

與對(duì)照組相比，EBTB患者組的BLF中IFN－γ和TGF－β水平以及血清IFN－γ顯著升高。兩組間血清TGF－β水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（U 值分別為16.4846、9.7448、8.2785，P 值均＜0.01）（表1）。

表1 EBTB組和健康對(duì)照組血清及BLF中IFN-γ和TGF-β的水平（pg／ml）

表1 EBTB組和健康對(duì)照組血清及BLF中IFN-γ和TGF-β的水平（pg／ml）

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表2 治療后有無支氣管纖維狹窄的EBTB患者的IFN－γ和TGF－β水平

四、治療后有無支氣管狹窄的患者BLF和血清中的IFN－γ和TGF－β初始水平

全身抗結(jié)核治療和支氣管鏡下介入治療2個(gè)月后隨訪，支氣管鏡檢查表明78例EBTB患者中51例患者康復(fù)，無支氣管狹窄；另外27例患者發(fā)展為支氣管狹窄，其支氣管達(dá)到狹窄級(jí)別第一級(jí)及以上。結(jié)果顯示，與無支氣管狹窄的患者相比，支氣管狹窄患者中，BLF中的TGF－β和IFN－γ水平明顯升高，初始血清TGF－β水平比無狹窄患者明顯下降（表2）。

討 論

近年來，抗結(jié)核分枝桿菌免疫反應(yīng)方面的研究取得重大進(jìn)展，T淋巴細(xì)胞和巨噬細(xì)胞間相互作用是宿主抗結(jié)核分枝桿菌保護(hù)性免疫的中心環(huán)節(jié)，由于這種細(xì)胞間的相互作用涉及多種細(xì)胞因子，而IFN－γ和TGF－β有活化或者去活化巨噬細(xì)胞的能力，因此，細(xì)胞因子IFN－γ和TGF－β的作用成為關(guān)注的焦點(diǎn)。

研究表明：T淋巴細(xì)胞分泌的IFN－γ可活化肺泡巨噬細(xì)胞，產(chǎn)生各種活性物質(zhì)，包括反應(yīng)性的氧和氮，從而抑制結(jié)核分枝桿菌的生長和誘導(dǎo)結(jié)核分枝桿菌的死亡。本研究發(fā)現(xiàn)，與對(duì)照相比EBTB合并肺結(jié)核患者血清和BLF中的IFN－γ水平顯著升高。提示IFN－γ在抗結(jié)核的全身和局部免疫中均發(fā)揮著重要作用。Flynn等［6］證明在IFN－γ敲除小鼠中，肺結(jié)核導(dǎo)致大量組織壞死，小鼠更加迅速地死亡。提示IFN－γ對(duì)抗分枝桿菌保護(hù)性細(xì)胞的反應(yīng)必不可少。Tsao等［3］證明支氣管灌洗液中IFN－γ水平與肺結(jié)核疾病嚴(yán)重程度有關(guān)，抗結(jié)核化療后IFN－γ水平下降，與胸部放射線檢查的改善一致。Shijubo等［7］發(fā)現(xiàn)粟粒性結(jié)核患者血漿IFN－γ水平顯著升高，抗結(jié)核治療后，這些患者IFN－γ水平漸進(jìn)性下降。IFN－γ水平反映抗結(jié)核免疫反應(yīng)強(qiáng)度和炎癥反應(yīng)的嚴(yán)重性。EBTB患者支氣管灌洗液中的IFN－γ明顯升高，反映支氣管局部抗結(jié)核免疫反應(yīng)強(qiáng)度和炎癥反應(yīng)更加嚴(yán)重。

TGF－β是一種重要的巨噬細(xì)胞去活化劑，其在人類宿主抗分枝桿菌防御中起作用，主要由單核細(xì)胞和巨噬細(xì)胞產(chǎn)生。TGF－β的抗炎作用包括巨噬細(xì)胞的去激活關(guān)聯(lián)產(chǎn)生反應(yīng)性的氧和氮中間體、抑制T細(xì)胞增殖、妨礙自然殺傷細(xì)胞和細(xì)胞毒性T細(xì)胞功能，以及下調(diào)IFN－γ、TNF－α和IL－1的釋放。Aung等［8］研究表明TGF－β在肺結(jié)核患者的肺組織中表達(dá)，與IFN－γ觀察結(jié)果相反，提示TGF－β可能涉及結(jié)核肉芽腫的形成和發(fā)生。本研究發(fā)現(xiàn)，與IFN－γ不同，EBTB患者與健康對(duì)照間血清TGF－β水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。另一方面，發(fā)現(xiàn)EBTB患者BLF中TGF－β水平比對(duì)照組顯著升高，提示TGF－β可能在支氣管局部免疫中發(fā)揮功能。與Kim等［9］研究結(jié)果一致。全身抗結(jié)核治療和支氣管鏡下介入治療后支氣管狹窄的患者中，血清TGF－β初始水平比無支氣管狹窄患者水平低。而且抗結(jié)核治療后，與無支氣管狹窄患者相比，支氣管狹窄患者血清TGF－β水平下降明顯。筆者推測TGF－β可能參與EBTB發(fā)病機(jī)制，并與支氣管纖維性狹窄有關(guān)。在EBTB發(fā)生過程中，TGF－β水平下降導(dǎo)致調(diào)節(jié)過度炎癥反應(yīng)作用降低，最終導(dǎo)致支氣管的纖維性狹窄。

抗結(jié)核免疫反應(yīng)下調(diào)和炎癥反應(yīng)的緩解可能是支氣管結(jié)核是否發(fā)生支氣管狹窄的關(guān)鍵步驟。EBTB發(fā)病過程中，高水平的IFN－γ激活巨噬細(xì)胞，促使巨噬細(xì)胞產(chǎn)生抗菌分子，發(fā)揮殺滅結(jié)核分枝桿菌的作用。同時(shí)造成局部炎癥反應(yīng)，IFN－γ水平與局部組織壞死密切相關(guān)。TGF－β在結(jié)核病中主要發(fā)揮免疫調(diào)節(jié)作用，抑制T細(xì)胞反應(yīng)和使巨噬細(xì)胞去活化。Toossi等［10］指出，造成結(jié)核病損害的細(xì)胞因子環(huán)境中包含結(jié)核分枝桿菌及其成分，且可能特別指TGF－β分泌過高。筆者認(rèn)為，高水平TGF－β在EBTB中的作用，一方面造成局部組織損傷，另一方面促進(jìn)支氣管纖維化。因?yàn)門GF－β具有促進(jìn)膠原、纖維連接蛋白和蛋白多糖的合成，抑制膠原酶和蛋白酶的產(chǎn)生，以減少膠原降解的作用，是一種致纖維化因子。EBTB發(fā)病過程中，局部高水平IFN－γ和TGF－β造成支氣管內(nèi)膜組織嚴(yán)重?fù)p傷，同時(shí)TGF－β促進(jìn)組織纖維化。而且支氣管狹窄患者比無狹窄患者血清中TGF－β濃度低，降低了全身對(duì)過度的抗結(jié)核免疫反應(yīng)產(chǎn)生炎癥反應(yīng)的調(diào)控，從而導(dǎo)致支氣管纖維化。通過呼吸道吸入TGF－β抗體，中和局部的TGF－β從而降低其水平，可能是防止支氣管結(jié)核致支氣管纖維化的一種新的治療手段［11］。

BLF中TGF－β和IFN－γ水平受收集標(biāo)本體積、疾病的嚴(yán)重性、同時(shí)使用局部麻醉劑或血管收縮劑及液體的白蛋白等各種因素的影響。但是本研究結(jié)果為闡明EBTB的發(fā)病機(jī)制提供了一些線索。

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