熊員煥 車(chē)萍 羅蒲英 田衛(wèi)群

腹腔鏡筋膜內(nèi)子宮切除術(shù)(Classical Intrafascial Supracervical Hysterectomy，CISH)由Semm K教授開(kāi)創(chuàng)，至今已有近二十年的歷史，作為子宮切除微創(chuàng)術(shù)中的一種手術(shù)模式，其特點(diǎn)是既切除病變子宮體、容易發(fā)生癌變的子宮頸管內(nèi)膜及鱗柱上皮交界區(qū)，預(yù)防子宮頸殘端癌的發(fā)生，又使陰道和盆底結(jié)構(gòu)得以完整保存，因此倍受婦科醫(yī)生和患者的青睞。近年來(lái)國(guó)內(nèi)外有不少學(xué)者對(duì)其進(jìn)行改良［1～4］。我院自2005年6月開(kāi)始對(duì)經(jīng)典的CISH進(jìn)行了一些改良，即改良腹腔鏡筋膜內(nèi)子宮切除術(shù)(MISH)，取得了滿意的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2005年6月至2010年5月在我院因子宮良性病變而行腹腔鏡筋膜內(nèi)子宮切除術(shù)共377例，均為保留雙側(cè)卵巢的單純子宮切除。其中采用改良腹腔鏡筋膜內(nèi)子宮切除術(shù)的123例(MISH組)，采用經(jīng)典的腹腔鏡筋膜內(nèi)子宮切除術(shù)的254例(CISH組)。

1.1.1 基本情況 MISH組：子宮肌瘤77例，子宮腺肌癥34例，功能失調(diào)性子宮出血12例;年齡35～50歲，平均(42.56±3.64)歲;已婚已育119例，已婚未育4例;子宮體積小于孕10周者15例，體積如孕10～12周者83例，大于12孕周者25例。CISH：子宮肌瘤172例，子宮腺肌癥65例，功能失調(diào)性子宮出血(功血)17例;年齡32～49歲，平均(41.32±4.06)歲;已婚已育248例，已婚未育6例;子宮體積小于孕10周者31例，體積如孕10～12周者175例，大于12孕周者48例。兩組的基本情況具有可比性。

1.1.2 術(shù)前E2、FSH水平 兩組手術(shù)前的E2、FSH值無(wú)顯著差異，具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 兩組術(shù)前E2、FSH的比較(±s)

表1 兩組術(shù)前E2、FSH的比較(±s)

組別 E2(IU/L) FSH(pmol/L)MCISH組(n=123)＞0.05 ＞0.05 552.54±134.24 8.51±1.26 CISH組(n=254) 542.25±137.06 8.35±2.74 P值

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 CISH組 采用經(jīng)典的經(jīng)腹腔鏡筋膜內(nèi)子宮切除術(shù)的手術(shù)方法［5］。

1.2.2 MISH組 ①麻醉、體位、導(dǎo)尿、消毒鋪巾、造人工氣腹、放置穿刺套管同CISH組。②雙極電凝切斷雙側(cè)子宮圓韌帶。③用10號(hào)絲線自闊韌帶無(wú)血管區(qū)縫入闊韌帶，縫扎卵巢固有韌帶及輸卵管峽部(留待子宮峽部血管扎緊后再斷離)。④剪開(kāi)闊韌帶前葉及子宮膀胱返折腹膜，向下鈍性分離宮頸膀胱間隙，分離闊韌帶內(nèi)無(wú)血管區(qū)，暴露子宮動(dòng)脈上行支。⑤用7號(hào)絲線分別于兩側(cè)宮旁縫扎子宮動(dòng)脈上行支。⑥于宮頸內(nèi)口水平的宮頸前后壁用單極電鉤分別橫行切一長(zhǎng)約15 mm、深約2 mm的溝槽，用1號(hào)微喬線在峽部?jī)蓚?cè)避開(kāi)血管各縫(縫得稍淺)一針，即線從子宮峽部的一側(cè)穿入，嵌入宮頸管溝槽里繞過(guò)子宮后方，從另一側(cè)向上穿出，然后經(jīng)腔外打結(jié)技術(shù)預(yù)置套索。⑦用15 mm直徑的頸管切除器(CURT)切除宮體和宮腔中央的內(nèi)膜及部分肌層組織，取出CURT，將15 mm的直徑的穿刺套管置入殘留的宮頸管鞘內(nèi)。⑧距線上緣1 cm處用單極電凝鏟切除子宮體，離斷子宮體后立即扎緊子宮峽部線套圈(內(nèi)含宮頸穿刺套管)，此時(shí)子宮全部血運(yùn)已被阻斷，于附件縫扎線內(nèi)側(cè)用剪刀剪斷雙附件。⑨用絞碎器經(jīng)宮頸穿刺套管絞碎并取出已被切除的子宮體。⑩取出宮頸穿刺套管，再次抽緊原置于宮頸管外鞘的套扎線圈，用1號(hào)微喬線套扎宮頸殘端。○11沖洗盆腔，檢查有無(wú)活動(dòng)性出血，用0號(hào)微喬線鏡下連續(xù)縫合盆腹膜及膀胱腹膜反折，經(jīng)陰道縫合宮頸外口和腹壁皮膚切口。

1.3 手術(shù)后處理 兩組手術(shù)后處理相同：一代頭孢菌素加上甲硝唑預(yù)防感染3 d;術(shù)后24 h撥除導(dǎo)尿管;肛門(mén)排氣前禁食，補(bǔ)充液體量2500～3000 ml/d，排氣后進(jìn)食流質(zhì)，再過(guò)24 h進(jìn)食軟食;體溫正常、無(wú)不適癥狀，術(shù)后5 d出院。

1.4 性激素監(jiān)測(cè) 所有病例均于術(shù)前常規(guī)檢查靜脈血FSH、E2，并于術(shù)后1、6個(gè)月復(fù)查。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 計(jì)數(shù)資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間比較

2.2 MCISH組的術(shù)后病率、術(shù)后宮頸殘端血腫的發(fā)生率低于CISH組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，見(jiàn)表3。

表3 兩組術(shù)后病率、術(shù)后殘鞘出血率比較

2.3 兩組間手術(shù)后1個(gè)月的E2、FSH值無(wú)顯著差異;術(shù)后6個(gè)月時(shí)，MISH組E2顯著高于CISH組，F(xiàn)SH顯著低于CISH組，提示MISH組能降低手術(shù)對(duì)卵巢功能的負(fù)面影響。見(jiàn)表4。

2.4 兩組內(nèi)術(shù)后1個(gè)月的E2、FSH均與術(shù)前無(wú)差異，而術(shù)后6個(gè)月時(shí)，E2均顯著高于術(shù)前，F(xiàn)SH均顯著低于術(shù)前，提示兩種式術(shù)在術(shù)后1個(gè)月時(shí)卵巢功能未減退，術(shù)后6個(gè)月時(shí)卵巢功能均有不同程度的減退。見(jiàn)表5。

表4 MISH組和CISH組組間術(shù)后1月、術(shù)后6月E2和FSH的比較

表5 MISH組和CISH組組內(nèi)E2、FSH的比較

3 討論

3.1 子宮動(dòng)脈上行支供給卵巢的血液占卵巢血供的近50%，子宮切除可能影響卵巢的血液供應(yīng)，從而降低卵巢內(nèi)分泌功能，甚至導(dǎo)致卵巢早衰［6］。本文資料證實(shí)術(shù)后6個(gè)月時(shí)卵巢功能有不同程度的下降，但術(shù)后1個(gè)月時(shí)卵巢功能并無(wú)明顯改變，對(duì)此，我們推測(cè)是因?yàn)樽訉m切除術(shù)后的初期，機(jī)體快速啟動(dòng)代嘗機(jī)制的結(jié)果。艾浩等［7］研究結(jié)果表明，子宮切除術(shù)后卵巢功能的減退是逐漸發(fā)生的，術(shù)后超過(guò)3年以上的患者更年期癥狀更明顯。

3.2 目前國(guó)內(nèi)腹腔鏡筋膜內(nèi)子宮切除術(shù)(CISH)，多用單、雙極電凝。電凝后組織破壞大，容易損傷周?chē)M織，引起嚴(yán)重的并發(fā)癥，尤其是單極電凝在閉合腹腔內(nèi)產(chǎn)生不可預(yù)見(jiàn)的電流回路，易導(dǎo)致腹腔臟器的損傷［2］。對(duì)此，我們采用絲線縫扎的方法處理附件，避免了卵巢因電輻射引起的損傷，從而起到保護(hù)卵巢功能的作用。

3.3 我們采用縫扎雙側(cè)子宮動(dòng)脈上行支后，再用宮頸嵌入套扎法套扎子宮頸，使手術(shù)止血效果更佳，術(shù)后宮頸殘鞘出血、因積血引發(fā)的感染率下降。趙福杰等［3］用宮頸套扎法行腹腔鏡子宮切除術(shù)，取得了滿意的效果。

3.4 本文將經(jīng)典的CISH術(shù)式中的子宮絞碎途徑由腹部穿刺孔的擴(kuò)大1.5～2 cm改成經(jīng)宮頸鞘內(nèi)來(lái)完成，即從腹式轉(zhuǎn)為陰式，應(yīng)用術(shù)中自然形成的頸管外鞘穴道進(jìn)人盆腔進(jìn)行子宮絞碎的操作，無(wú)需擴(kuò)大腹部穿刺切口，減少了腹部的創(chuàng)傷，使原本微小的腹部切口更加微創(chuàng)化，符合現(xiàn)代女性患者對(duì)美的心理需求。因其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，已被國(guó)內(nèi)、外學(xué)者廣泛應(yīng)用和推廣［4］。

綜上所述，改良腹腔鏡筋膜內(nèi)子宮切除術(shù)，采用絲線縫扎雙側(cè)附件，能有效保護(hù)卵巢功能;縫扎子宮動(dòng)脈上行支、嵌入套扎法套扎子宮頸，能降低術(shù)后出血及感染;陰式絞碎取出手術(shù)標(biāo)本，使手術(shù)更加微創(chuàng);且手術(shù)操作方法對(duì)于一個(gè)腹腔鏡技術(shù)成熟的操作者易掌握，是一種理想的術(shù)式。

［1］劉燕.改良腹腔鏡筋膜內(nèi)子宮切除術(shù)的臨床應(yīng)用.中國(guó)婦幼保健，2008，23(9)：3626．

［2］李權(quán)輝，方玲，劉曉珊.改良腹腔鏡筋膜內(nèi)子宮切除術(shù)20例分析.中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2000，16(6)：368．

［4］趙福杰，王永來(lái)，楊青.宮頸套扎法全腹腔鏡子宮次全切除術(shù)10例分析.中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2001，17(3)：187．

［4］樓寶陽(yáng)，謝秀敏，李麗菁.腹腔鏡筋膜內(nèi)子宮切除術(shù)陰式頸管內(nèi)子宮絞碎方法的探討.中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2003，19(10)：621．

［5］熊員煥.三種經(jīng)陰道非脫垂子宮手術(shù)的臨床觀察.臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2006，5(9)：1384．

［6］鄭茜，胡燕，王江玲.子宮切除術(shù)后卵巢功能變化的觀察.實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2005，21(10)：630．

［7］艾浩，薛曉鷗，溫玉庫(kù)，等.絕經(jīng)前單純子宮切除對(duì)卵巢功能的研究.中國(guó)婦產(chǎn)科臨床雜志，2004，5(6)：413-415．