樊艷華 周維枝

靜脈化療是治療惡性腫瘤的主要方法之一，化療泵或需24 h以上持續(xù)輸入藥液，由于長(zhǎng)期靜脈給藥和化療藥物的刺激，使周圍靜脈管壁硬化、脆性增加、管腔狹窄、彈性喪失，反復(fù)的靜脈穿刺既給患者帶來痛苦，又增加護(hù)理工作量，影響治療。為保證藥物的靜脈輸注，使患者得到應(yīng)有的治療，避免或減少藥物外滲及靜脈炎的發(fā)生，減輕患者的痛苦，我科自2006年12月隨機(jī)選取PICC與淺靜脈留置針應(yīng)用于持續(xù)輸液化療腫瘤患者50例，通過比較觀察兩組病例的護(hù)理效果，PICC明顯優(yōu)于淺靜脈留置針，現(xiàn)將具體的情況總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取結(jié)腸癌、淋巴瘤患者100例，男57例，女43例，年齡36～65歲，其中結(jié)腸癌83例，淋巴瘤17例，化療周期為8～12個(gè)療程。隨機(jī)分組:Ⅰ組患者50例，采用PICC配合化療泵及持續(xù)輸液化療，置管時(shí)間90～180 d;Ⅱ組患者50例，采用淺靜脈留置針配合化療泵及持續(xù)輸液化療，置管時(shí)間48～72 h。常用化療藥物5-氟尿嘧啶、阿霉素。

1.2 物品準(zhǔn)備 貝朗生產(chǎn)的PICC導(dǎo)管包1套，美國(guó)BDSaf-T-Intima(安全型留置針)一套，肝素稀釋液(生理鹽水250 ml+12500 U肝素1支)，無菌手套2副、肝素帽1個(gè)、3 m膠布貼等。另備美國(guó)BASTER(PCA)AJ-5805型化療泵，該泵推注速度以ml/h數(shù)計(jì)算。

2 方法

2.1 Ⅰ組選擇PICC導(dǎo)管(長(zhǎng)度70 cm)從一側(cè)肘部的外周靜脈置入，沿血流進(jìn)入腋靜脈、鎖骨下靜脈至上腔靜脈(血流量2～2.5 L/min)，由于右臂靜脈匯入上腔靜脈路徑較左臂相對(duì)較短，因此首選右臂靜脈穿刺。肘部靜脈包括貴要靜脈、肘正中靜脈和頭靜脈。貴要靜脈管徑粗，解剖結(jié)構(gòu)直，位置較深，常作為首選穿刺靜脈;肘正中靜脈作為次選;頭靜脈較表淺，管徑細(xì)，有分支，靜脈瓣相對(duì)較多而作為末選。穿刺點(diǎn)應(yīng)在肘部以下，不小于1 cm的靜脈暴露良好處［1］。PICC置管成功后觀察患者的反應(yīng)，患者主訴無不適后予患者作胸片檢查確定PICC管在安全位置，繼而連接化療泵或持續(xù)輸液化療。

2.2 Ⅱ組選用淺靜脈留置針均采用美國(guó)B-D公司生產(chǎn)的靜脈留置針，型號(hào)為22 g或20 g兩種(針管長(zhǎng)度5 cm流速33 ml/min)。其特點(diǎn):具有一般頭皮針外形，兩翼合并便于持針穿刺，張開兩翼固定穩(wěn)妥不易滑脫;導(dǎo)管尾端連接肝素帽，有的呈Y型。選擇淺靜脈:頸外靜脈、貴要靜脈、頭靜脈、肘正中靜脈以及大隱靜脈。

3 觀察護(hù)理及注意事項(xiàng)

3.1 操作注意事項(xiàng) ①嚴(yán)格無菌操作，安裝前必須先排盡化療泵或輸液管內(nèi)空氣，防止空氣進(jìn)入血管。②操作規(guī)范化每位護(hù)理人員須掌握化療泵的正確操作步驟、速度以及故障的處理，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑，熟悉所用藥物的性質(zhì)、用途和副作用。裝化療泵時(shí)，兩接頭處用膠布固定好，以免患者夜間睡不注意引起脫落，不但造成藥物浪費(fèi)，而且影響治療及化療藥物外滲的不良反應(yīng)。

3.2 穿刺部位護(hù)理嚴(yán)密觀察穿刺局部皮膚有無紅腫、滲血、分泌物，保持清潔燥，傷口每周消毒、更換護(hù)貼2次，護(hù)貼不粘或有滲血等污染時(shí)應(yīng)及時(shí)更換。每次更換護(hù)貼時(shí)注意觀察導(dǎo)管刻度，判斷導(dǎo)管有無滑脫。

3.3 認(rèn)真做好示范工作 教會(huì)患者及家屬化療泵或持續(xù)輸液化療的注意事項(xiàng)，化療期間不良情況處理，認(rèn)真聽取患者主訴，如置管上肢腫脹、疼痛，應(yīng)立即停止化療泵注射，抽吸導(dǎo)管有無回血，(置PICC者)并行X線檢查導(dǎo)管位置，若導(dǎo)管易位、穿孔等，應(yīng)停止用藥，給予必要處理。

3.4 化療置管時(shí)間長(zhǎng)的處理 導(dǎo)管固定要牢，并做好標(biāo)記，經(jīng)常檢查導(dǎo)管刻度，在患者離床活動(dòng)、做其他操作和夜間熟睡翻身時(shí)，要注意保護(hù)，防止因牽拉使導(dǎo)管拔出。冬天衣服穿得較多，可建議將該側(cè)衣袖縫拆開縫上拉鏈，便于觀察與護(hù)理;夏天穿長(zhǎng)袖襯衫以保護(hù)導(dǎo)管免受外力撞擊和牽拉。

3.5 及時(shí)填寫護(hù)理記錄內(nèi)容包括 置管日期、時(shí)間、導(dǎo)管型號(hào)、插入長(zhǎng)度、導(dǎo)管留在體外的長(zhǎng)度、操作者姓名。記錄每天導(dǎo)管留置狀況，穿刺處有無紅腫、感染，導(dǎo)管是否通暢、患者主訴。記錄所用化療藥物劑量、速度等，患者出院時(shí)留置導(dǎo)管處理者姓名。

3.6 PICC院外護(hù)理 ①患者一個(gè)療程化療結(jié)束時(shí)，用20 ml注射器吸20～30 ml無菌生理鹽水脈沖式方法沖管，再以8～10 ml肝素稀釋液正壓封管［2］，即邊推注邊退出，讓整個(gè)導(dǎo)管和肝素帽都充滿肝素液，將導(dǎo)管末端用膠布固定。②出院前向患者說明注意事項(xiàng)，要求置管的上肢勿負(fù)重，避免劇烈運(yùn)動(dòng)，避免導(dǎo)管與水直接接觸，淋浴時(shí)應(yīng)用薄膜敷料或膠套包扎好，使傷口與水隔絕，如弄濕傷口敷料要及時(shí)更換。③保持導(dǎo)管通暢，每周來院用無菌生理鹽水10 ml沖洗導(dǎo)管1次，沖完后即用肝素稀釋液封管。每周更換透明貼1～2次，并保持護(hù)貼清潔干燥。

4 結(jié)果

PICC進(jìn)行化療泵或持續(xù)輸液化療，通過護(hù)理觀察，收到良好效果，不良反應(yīng)率明顯少于淺靜脈留置針。(見表1)

表1 兩組護(hù)理并發(fā)癥情況的比較(例)

5 討論

據(jù)資料報(bào)道，PICC導(dǎo)管留置時(shí)間較長(zhǎng)，采用醫(yī)用高級(jí)硅膠材料，可在體內(nèi)留置1年甚至更長(zhǎng)時(shí)間［3］，適用于長(zhǎng)期接受治療的患者，臨床應(yīng)用具有較好的安全性，且PICC穿刺點(diǎn)在外周靜脈，在直觀下置管，操作較深靜脈穿刺簡(jiǎn)便、安全，穿刺成功率高，可由護(hù)士單獨(dú)操作，減少鎖骨下靜脈和股靜脈穿刺的并發(fā)癥。PICC導(dǎo)管頭部定位于中心靜脈，血流量大，能迅速降低液體滲透壓和藥物濃度?？砷L(zhǎng)期輸入高滲性及刺激性藥物，保護(hù)外周血管不受傷害，可有效減少腫瘤化療患者反復(fù)穿刺的痛苦，減少靜脈炎及靜脈硬化，減少化療藥物滲出、周圍組織壞死的危險(xiǎn)。我科在應(yīng)用PICC化療的腫瘤患者中，暫無一例發(fā)生化療藥物性靜脈炎及藥物外滲性軟組織壞死，長(zhǎng)期使用符合腫瘤患者需多個(gè)療程化療的需要，并減少了常規(guī)化療時(shí)患者的恐懼和焦慮，使患者在活動(dòng)自如的情況下完成了全部的化療，且產(chǎn)生了最佳療效，大大提高了腫瘤患者的生活質(zhì)量。淺靜脈流置針針管短，血流速小，留置時(shí)間2～3 d。長(zhǎng)期靜脈給藥和化療藥物的刺激，使周圍靜脈管壁硬化、脆性增加、管腔狹窄、彈性喪失，化療泵用于化療，能將藥物精確、微量、持續(xù)輸入體內(nèi)，保證化療藥物的量佳有效血藥濃度，減輕了藥物副作用，提高了化療療效。如5-氟尿嘧啶的半衰期短，約10～20 min，為周期特異性藥物，持續(xù)長(zhǎng)時(shí)間注射，有利于發(fā)揮抗癌作用，可避免藥物蓄積，減少藥物的毒副作用［4］。阿霉素也是周期特異性藥物，持續(xù)輸注既能避免高濃度帶來的血管刺激，又延長(zhǎng)藥物有效濃度在血管中停留，發(fā)揮最大的抗癌作用?；煴皿w積小，總重250 g，輕巧便于攜帶，患者在化療期間，可離開病房到戶外活動(dòng)或上街購(gòu)物等，行動(dòng)自由，克服了長(zhǎng)期臥床輸液帶來的不便，患者樂意接受，減少了護(hù)士的工作量，使護(hù)士能抽出更多時(shí)間進(jìn)行健康教育。

PICC穿刺點(diǎn)在外周靜脈，導(dǎo)管頭部定位于中心靜脈，血流量大，能迅速降低液體滲透壓和藥物濃度，可長(zhǎng)期輸入高滲性及刺激性藥物，保護(hù)外周血管不受傷害，可有效減少腫瘤化療患者反復(fù)穿刺的痛苦，減少靜脈炎及靜脈硬化，減少化療藥物滲出、周圍組織壞死的危險(xiǎn)。PICC應(yīng)用于化療泵或持續(xù)輸液化療等，具有操作簡(jiǎn)單、使用方便、安全有效、經(jīng)濟(jì)實(shí)用等優(yōu)點(diǎn)，具有明顯的經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益，值得臨床廣泛應(yīng)用。

［1］王秀華，王麗娟.三向班模式外周中心導(dǎo)管的置管及護(hù)理.實(shí)用護(hù)理雜志，2003，19(3):41.

［2］龐溯擯，郭冬梅，蒙國(guó)照，等.靜脈留置針封管方式與靜脈炎關(guān)系的實(shí)驗(yàn)研究.實(shí)用護(hù)理雜志，2003，19(6):1-2.

［3］張雪花，王秀芬.經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管應(yīng)用過程中常見問題的原因分析及護(hù)理.現(xiàn)代護(hù)理，2006，12(3):274-276.

［4］吳晴，丁紅華.陳棟暉等氟尿嘧啶持續(xù)輸注為主的方案治療晚期胃腸道癌的療效觀察.中國(guó)腫瘤臨床，2001，28(2):138-140.