周雪芬 陳艷華

隨著社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人民生活水平的提高，糖尿病發(fā)病率呈現(xiàn)快速增長的趨勢。糖尿病是一種慢性終身性疾病，它已成為繼心腦血管疾病、惡性腫瘤之后第三位嚴(yán)重危害人民健康的重要慢性非傳染性疾病。雖然限于醫(yī)療技術(shù)水平的發(fā)展糖尿病現(xiàn)在尚不能根治，但它是完全可以控制的。對糖尿病患者來說，通過嚴(yán)格的自我管理，保持良好的血糖控制，就能達(dá)到預(yù)防合并癥的目的。如何提高患者的自我管理能力，是護(hù)理人員不斷探索的目標(biāo)。自我效能是指個體對自己執(zhí)行某一特定行為的能力大小的主觀判斷，即個體對自己執(zhí)行某一特定行為并達(dá)到預(yù)期效果的自信心。它影響著個體行為的選擇和努力程度，并通過行為影響結(jié)果。在糖尿病治療中，血糖控制與并發(fā)癥發(fā)生的因果關(guān)系以及飲食自我管理行為與血糖控制的因果關(guān)系等均得到了證實(shí)［1，2］。自我效能越高，患者采取越多的積極應(yīng)對方式，其治療效果越好。本文旨在探討運(yùn)用系統(tǒng)化護(hù)理對糖尿病患者進(jìn)行護(hù)理干預(yù)的效果，以提高糖尿病患者自我效能和改善其應(yīng)對方式，從而達(dá)到有效控制血糖，預(yù)防合并癥的目的。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取自2010年5月至2011年5月來本院就診的2型糖尿病患者87例，其診斷均符合《中國2型糖尿病防治指南》(2010年版討論稿)2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］，所有患者均接受降血糖治療和健康生活方式教育。排除有嚴(yán)重軀干疾病、腦器質(zhì)性疾病、精神疾病、酒及藥物依賴者、妊娠哺乳期婦女。其中男41例，女46例，年齡40～73(54.21±2.4)歲。隨機(jī)分為觀察組和對照組，觀察組44例，對照組43例。2組在年齡、性別、體質(zhì)量、職業(yè)分布、文化程度、經(jīng)濟(jì)狀況和病情等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P均＞0.05，具有可比性。

1.2 護(hù)理干預(yù) 對照組給予常規(guī)治療和單純糖尿病知識宣教，觀察組在此基礎(chǔ)上，由專人采用集體指導(dǎo)和討論、個別輔導(dǎo)和發(fā)放健康教育資料的方法實(shí)施為期5個月的系統(tǒng)化護(hù)理干預(yù)。

1.2.1 心理干預(yù) 研究證明，來自家庭和社會等方面的各種應(yīng)激事件對血糖控制產(chǎn)生不良影響［4］。與患者及其家屬進(jìn)行溝通，建立良好的護(hù)患關(guān)系。向患者及其家屬詳細(xì)講解心理、情緒對糖尿病的影響，及時進(jìn)行心理指導(dǎo)，教給患者暗示、轉(zhuǎn)移、自我分析等方法，指導(dǎo)患者自我調(diào)節(jié)與控制情緒，減少應(yīng)激及焦慮、抑郁等負(fù)性情緒，使其保持情緒穩(wěn)定、精神愉快，積極配合治療和護(hù)理。

1.2.2 認(rèn)知干預(yù) 向患者及其家屬宣教糖尿病的相關(guān)知識，包括糖尿病的概念、診斷標(biāo)準(zhǔn)、臨床表現(xiàn)和并發(fā)癥、疾病的自然進(jìn)程、糖尿病的危害，包括急慢性并發(fā)癥的防治，特別是足部護(hù)理、飲食、運(yùn)動與口服藥、胰島素治療或其他藥物之間的相互作用和簡單有效的?？茩z查等，提高患者及家屬對糖尿病的認(rèn)知水平;安排血糖控制良好的糖尿病患者現(xiàn)身說法，向患者介紹成功的經(jīng)驗(yàn)和體會;采用相互討論或提問的方式加強(qiáng)患者間的交流和互動并組織觀看糖尿病健康教育錄像;強(qiáng)調(diào)飲食控制的重要性和自我監(jiān)測血糖的重要性、方法及注意事項(xiàng)，包括教會患者計(jì)算食物的熱量;高低血糖和各種并發(fā)癥的預(yù)防和處理;介紹口服降糖藥和胰島素的作用機(jī)理和常見的副作用，強(qiáng)調(diào)遵醫(yī)囑按時、按量及長期用藥的意義，使其正確認(rèn)識診斷、嚴(yán)密監(jiān)測和規(guī)范治療的重要性。

1.2.3 行為干預(yù) 生活方式干預(yù)是2型糖尿病的基礎(chǔ)治療措施。研究表明，改變不良的飲食結(jié)構(gòu)和習(xí)慣能降低相關(guān)的心血管危險(xiǎn)因素，如高血壓、血脂異常和肥胖等的發(fā)生和加重。向患者及其家屬宣教糖尿病與肥胖的關(guān)系、控制飲食量的意義和高脂、高膽固醇飲食對糖尿病的危害，指導(dǎo)患者食用低糖、低鹽、低脂肪及低蛋白的食物，控制總能量的攝入，合理均衡分配各種營養(yǎng)物質(zhì)。向患者宣教糖尿病的疾病及治療控制知識、良好生活方式的重要性，指導(dǎo)患者改變不良的飲食結(jié)構(gòu)和習(xí)慣。鼓勵患者戒煙控酒，做到勞逸結(jié)合，保持足夠的睡眠，參加力所能及的工作和適當(dāng)?shù)捏w力活動以及體育鍛煉。協(xié)助患者制定適合自身的運(yùn)動種類、強(qiáng)度、頻度和持續(xù)時間，鼓勵其堅(jiān)持有恒、有序、有度的有氧運(yùn)動，如快走、慢跑、打太極拳、騎車、游泳等，強(qiáng)度適當(dāng)，量要適度，以運(yùn)動后微出汗為宜，防止運(yùn)動后低血糖。教育患者及其家屬定期監(jiān)測血糖、尿糖，教會他們自我監(jiān)測血糖的方法，包括如何測血糖、何時監(jiān)測、監(jiān)測頻率和如何記錄監(jiān)測結(jié)果。教會患者注射胰島素的方法和注射部位的選擇、發(fā)生緊急情況時如疾病、低血糖、應(yīng)激和手術(shù)時的應(yīng)對措施。向患者介紹定期復(fù)診的意義和合適的復(fù)診時間。

1.3 觀測指標(biāo)

1.3.1 自我效能評估 采用糖尿病管理自我效能量表(Diabetes management self efficacy scale，DMSES)，分別于干預(yù)前和干預(yù)后5個月(干預(yù)后)對2組患者的自我效能進(jìn)行評估。該量表是由Magfiret Kara等［5］開發(fā)，共有3個因子，18個條目，即飲食和足部管理、醫(yī)療控制和運(yùn)動。條目評分采用Likert5級評分法，1表示完全沒有信心，5表示完全有信心，總分18～90分，得分越高表示自我效能越高［6］。該量表的克朗巴赫系數(shù)(Cronbach's)為0.93，平均條目間的相關(guān)系數(shù)為0.4，條目與總體間相關(guān)系數(shù)為0.43～0.71，結(jié)構(gòu)效度系數(shù)為0.83，具有較好的信度及效度。

1.3.2 采用由Feifei H等編制、姜乾金等［7］修訂的醫(yī)學(xué)應(yīng)對問卷(MCMQ)分別于干預(yù)前后對2組患者的應(yīng)對方式進(jìn)行評估。該量表共20個條目，每個條目按1～4級評分法。包括3個維度:“面對”，即面對目前所面臨的問題積極想辦法去解決;“回避”，即采取一些回避行為以避開目前所面臨的問題;“屈服”，即采取悲觀失望的方式去應(yīng)對所面臨的問題。該問卷具有較好的信度與效度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)分析軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間或組內(nèi)比較采用t或t'檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前后2組患者自我效能評分比較 干預(yù)前2組的自我效能評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05;干預(yù)的觀察組的飲食和足部管理、醫(yī)療控制、運(yùn)動等自我效能評分明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.01;與干預(yù)前比較，2組患者的自我效能評分明顯增高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05，見表1。

2.2 干預(yù)前后2組患者應(yīng)對方式評分比較 干預(yù)前2組的應(yīng)對方式評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05;干預(yù)后觀察組的面對評分明顯高于對照組，而屈服于評分明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.01;與干預(yù)前比較，2組患者的應(yīng)對方式評分明顯增高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.01或0.05。見表2。

表1 干預(yù)前后2組患者自我效能評分比較(±s，分)

表1 干預(yù)前后2組患者自我效能評分比較(±s，分)

注:與干預(yù)前比較，P ＜0.05 或0.01(t=24.078，12.180，7.124，12.839，11.562，15.237)

飲食和足部管理 醫(yī)療控制 運(yùn)動干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后觀察組 44 40.63±8.16 84.23±14.58 18.12±3.16 80.22±組別 例數(shù)5.13 15.65±3.82 82.62±5.67對照組 43 38.48±7.61 56.58±8.14 17.98±3.10 58.68±3.88 12.33±2.91 51.66±3.93 t 12.261 36.715 1.519 28.350 2.643 32.173 P ＞0.05 ＜0.01 ＞0.05 ＜0.01 ＞0.05 ＜0.01

表1 干預(yù)前后2組患者應(yīng)對方式評分比較(±s，分)

表1 干預(yù)前后2組患者應(yīng)對方式評分比較(±s，分)

注:與干預(yù)前比較，P ＜0.05 或0.01(t=4.773，2.638，2.546)

面對 回避 屈服干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后觀察組 44 4.63±1.16 7.23±2.08 2.92±0.76 2.07±1.13 3組別 例數(shù).25±0.82 2.42±1.37對照組 43 4.48±1.08 6.58±2.14 2.68±0.84 2.18±1.28 2.93±0.61 2.66±1.13 t 0.282 6.535 0.819 0.750 0.575 2.713 P ＞0.05 ＜0.01 ＞0.05 ＜0.01 ＞0.05 ＜0.01

3 討論

3.1 護(hù)理干預(yù)可增強(qiáng)糖尿病患者的自我效能 自我效能(Self-efficacy)是由美國心理學(xué)家Bandura在社會學(xué)習(xí)理論中提出的一個核心概念，是指人們成功地實(shí)施和完成某個行為目標(biāo)或應(yīng)付某種困難情境能力的信念［8］。自我效能高的人通常對環(huán)境中應(yīng)激的控制有信心，能坦然地面對并積極處理生活中的各種問題，而且通常能夠維持良好的健康習(xí)慣，而這種良好的健康習(xí)慣對于防治疾病，延緩生理老化具有重要的意義［9］。自我效能的高低在DM(包含其他的慢性病)自我管理活動中的作用之所以重要，不僅因?yàn)樗艽龠M(jìn)患者行為的管理，進(jìn)而改善健康，還因?yàn)樗苤苯犹岣呋颊叩慕】倒δ埽?0］。糖尿病患者的自我效能水平?jīng)Q定其對該疾病的看法，并影響其對治療的依從性。有研究表明，糖尿病患者的自我效能水平普遍不高［6］，尤其表現(xiàn)在飲食結(jié)構(gòu)和控制飲食量、堅(jiān)持運(yùn)動、穩(wěn)定情緒、自我監(jiān)測血糖及定期復(fù)診等方面。因此，護(hù)理人員應(yīng)針對糖尿病患者自我效能影響因素采取必要的措施增強(qiáng)患者信心，提高其自我效能，鼓勵其自我決策和應(yīng)用自己掌握的見識和技術(shù)等實(shí)施自我管理。聶志春等［11］研究發(fā)現(xiàn)，在糖尿病患者住院期間持續(xù)的護(hù)理干預(yù)，可顯著提高糖尿病患者自我效能。本研究通過將自我效能具體化的漸進(jìn)式護(hù)理干預(yù)模式，對糖尿病患者實(shí)施了包括心理干預(yù)、認(rèn)知干預(yù)和行為干預(yù)在內(nèi)的系統(tǒng)化護(hù)理干預(yù)，結(jié)果顯示，經(jīng)系統(tǒng)化護(hù)理干預(yù)后，糖尿病患者的自我效能明顯增強(qiáng)，提示系統(tǒng)化護(hù)理干預(yù)有助于增強(qiáng)糖尿病患者的自我效能，提高患者處理解決問題、完成目標(biāo)和應(yīng)付事情的自信心，促進(jìn)患者自覺做好疾病的自我管理，從而達(dá)到控制血糖，提高生活質(zhì)量的目的。

3.2 護(hù)理干預(yù)可改善糖尿病患者的應(yīng)對方式 應(yīng)對是心理應(yīng)激的重要中介變量［12］，是指個體在面對挫折和壓力時為減輕其負(fù)面影響所采用的認(rèn)知和行為方式，包括積極應(yīng)對和消極應(yīng)對。應(yīng)對方式是人們?yōu)閷Ω秲?nèi)外環(huán)境的變化以及隨之而來的情緒困擾所采用的行為策略［13］。由于糖尿病病情的易變性、并發(fā)癥的多樣性及疾病管理的艱難性，易使患者感到精力減弱產(chǎn)生憂慮，自信心減退，導(dǎo)致心理-心理-社會方面的衰弱效應(yīng)［14］。抑郁癥狀是公認(rèn)的DM患者的心理應(yīng)激反應(yīng)。當(dāng)患者得知自己患DM后，往往產(chǎn)生多種壓力，造成患者的焦慮、抑郁情緒［15-17］，繼而影響其行為。而應(yīng)對方式可通過緩解緊張情緒、調(diào)節(jié)行為表現(xiàn)，有效減輕應(yīng)激反應(yīng)。消極應(yīng)對可明顯增加應(yīng)激持續(xù)時間和強(qiáng)度，引起血糖上升或病情發(fā)生、發(fā)展，而良好的應(yīng)對方式有助于緩解精神緊張，減低心理應(yīng)激反應(yīng)，保護(hù)身心健康，從而降低血糖。良好的治療依從性是控制血糖的關(guān)鍵，直接影響糖尿病的發(fā)展和治療的效果。而糖尿病患者治療依從性與應(yīng)對方式密切相關(guān)，血糖控制采用積極的應(yīng)對方式比消極方式更好。

3.3 本組資料顯示，經(jīng)系統(tǒng)化護(hù)理干預(yù)后，糖尿病患者采用積極應(yīng)對方式比采用消極應(yīng)對方式明顯增多，能夠以積極的態(tài)度去面對各種應(yīng)激，表現(xiàn)出較好的應(yīng)對能力，提示系統(tǒng)化護(hù)理干預(yù)能有效改善糖尿病患者的應(yīng)對方式，重新改變自我認(rèn)識，克服疾病角色行為，從而增強(qiáng)治療效果。因此，護(hù)理人員應(yīng)在DM防治過程中，在重視藥物治療與常規(guī)健康教育的同時，要結(jié)合患者的心理、個性等特征評估其應(yīng)對方式，并針對其不健康和過激的應(yīng)對方式進(jìn)行有針對性的護(hù)理干預(yù)，引導(dǎo)其采用積極的應(yīng)對方式，以提高患者的生活質(zhì)量及改善其健康狀況，減少或延緩并發(fā)癥的發(fā)生，獲得更好的治療效果。

綜上所述，護(hù)理干預(yù)有助于增強(qiáng)糖尿病患者的自我效能，并改善其應(yīng)對方式，對于控制血糖水平，延緩疾病的發(fā)展，提高患者的生活質(zhì)量具有積極的促進(jìn)作用。

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