張翅

糖尿病足是糖尿病患者常見(jiàn)的、嚴(yán)重的慢性并發(fā)癥之一，糖尿病足并發(fā)感染是導(dǎo)致糖尿病患者截肢、致死的直接原因［1］。建立了醫(yī)院-社區(qū)醫(yī)患互動(dòng)的整體護(hù)理模式，結(jié)合臨床循證醫(yī)學(xué)的活血化瘀，局部血糖控制和促進(jìn)創(chuàng)面愈合用藥的護(hù)理實(shí)施技術(shù)節(jié)點(diǎn)，發(fā)現(xiàn)其對(duì)糖尿病足患者的恢復(fù)起到重要作用，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年1月至2011年1月本院內(nèi)科住院的糖尿病足患者40例，所有患者均符合WHO1999年糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)?；颊呱裰厩宄?，思維正常，能進(jìn)行語(yǔ)言溝通，有一定學(xué)習(xí)能力，生活自理，能定期門診復(fù)診，糖尿病史1～17年，年齡40～75歲，其中男7例，女3例，均為2型糖尿病。合并缺血性潰瘍24例，間歇性跛行8例，壞疽8例。按Wagner分級(jí)，Ⅰ級(jí)16例，Ⅱ級(jí)8例，Ⅲ級(jí)8例，Ⅳ級(jí)8例。隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各20例。

1.2 臨床治療 在綜合控制血糖、預(yù)防和控制感染、改善足部血液循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)的臨床治療基礎(chǔ)上，針對(duì)性處理糖尿病足。遵循換藥程序，先用聚維碘消毒潰瘍周邊皮膚，創(chuàng)面有感染者，用3%過(guò)氧化氫清洗，再用生理鹽水渦流式?jīng)_洗，消除壞死組織。局部處理后，在創(chuàng)面上噴灑康復(fù)新液+胰島素(每次三噴)，然后用磺胺嘧啶鋅軟膏處理糖尿癥足病灶創(chuàng)面，再用無(wú)菌的干紗布包扎創(chuàng)面。1次/d，連續(xù)使用至創(chuàng)面愈合。

1.3 醫(yī)院-社區(qū)護(hù)理 對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理方法，觀察組在常規(guī)護(hù)理方法基礎(chǔ)上，給予護(hù)理干預(yù)，具體如下。

1.3.1 防止足部創(chuàng)傷和感染 不光腳走路，不穿不合腳的鞋襪，應(yīng)柔軟舒適，透氣性好。每天溫水泡腳10～15 min，使用熱水袋及足部理療時(shí)注意溫度和時(shí)間。不過(guò)度修剪趾甲。不忽視足癬感染，及時(shí)治療足癬、甲溝炎。加強(qiáng)足部及小腿活動(dòng)，改善局部血運(yùn)。經(jīng)常檢查足部有無(wú)創(chuàng)傷感染，以免由于感覺(jué)減退不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并治療，導(dǎo)致感染擴(kuò)散。

1.3.2 注意觀察足背動(dòng)脈搏動(dòng)，皮膚彈性、顏色、溫度及局部感覺(jué)異常如出現(xiàn)足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱，皮膚彈性降低，顏色發(fā)白，溫度降低或肢端麻木感、針刺感、燒灼感，呈襪子或手套狀分布，應(yīng)特別重視，早發(fā)現(xiàn)早治療，可減少糖尿病足的發(fā)生率和截肢率。

1.3.3 重視足趾痛、麻、冷的感覺(jué) 足趾痛前間歇性跛行伴足麻、冷。經(jīng)檢查足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失，常提示下肢中、小動(dòng)脈硬化性狹窄或閉塞。可早期采用外科血管重建術(shù)，晚期則可致足壞疽。足趾痛前肢端感覺(jué)異常，常提示周圍神經(jīng)病變;足趾痛的同時(shí)，足趾皮膚紫紺或小潰瘍，但足背動(dòng)脈搏動(dòng)良好，常提示微血管病變?？山o予脈絡(luò)通等藥物治療，大多數(shù)療效較好。

1.3.4 局部創(chuàng)面的護(hù)理 糖尿病足可發(fā)生干性壞疽及濕性壞疽。濕性壞疽為多見(jiàn)，一旦發(fā)生，除全身應(yīng)用敏感抗生素外，局部創(chuàng)面處理尤為重要。①換藥操作步驟 備齊用物，如生理鹽水、油紗、碘伏、鑷子、紗布、雙氧水、無(wú)菌棉球、剪刀、無(wú)菌針頭等。首先檢查傷口局部皮膚有水泡者用無(wú)菌針頭刺破水泡，擠出液體;碘伏擦洗創(chuàng)面周圍皮膚，再用雙氧水反復(fù)沖洗剪去周圍壞死組織后用生理鹽水沖洗，最后用無(wú)菌紗布覆蓋，記錄換藥創(chuàng)面情況。社區(qū)護(hù)士每天為患者換藥1次，每天檢查敷料。②檢查創(chuàng)面情況觸診創(chuàng)面有無(wú)壓痛，并對(duì)創(chuàng)面評(píng)估，正常創(chuàng)面是血痂消失，表皮創(chuàng)面為粉白色。創(chuàng)面有感染者，輕度僅在創(chuàng)面有膿性或血性分泌物，重者創(chuàng)面處痛、腫脹，可見(jiàn)隆起肉芽組織。此時(shí)，需用雙氧水清洗創(chuàng)面1～2次/d。然后無(wú)菌透氣敷料覆蓋創(chuàng)面，不可強(qiáng)行去除痂皮，必要時(shí)局部或全身應(yīng)用抗生素，直至痊愈。③預(yù)防感染糖尿病足的發(fā)生與胰島素分泌不足所致的糖代謝失調(diào)，持續(xù)性高血糖有關(guān)。其發(fā)病機(jī)制是足部皮膚理化因子和感染的損害［2］。因此，應(yīng)指導(dǎo)患者生活要規(guī)律，控制血糖。換藥時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌操作，換藥后用無(wú)菌紗布包扎，松緊適宜，夏季敷料不宜過(guò)厚。如有污染，隨時(shí)更換，以防感染。局部用紅外線燈照射，1～2次/d，15 min/次;創(chuàng)面可用胰島素?fù)Q藥，根據(jù)創(chuàng)面面積用生理鹽水3～5 ml加胰島素4～8 U濕敷，以改善局部營(yíng)養(yǎng)，降低局部高血糖，使新鮮肉芽組織形成，以利于潰瘍愈合［3］。局部用654-2可改善病變組織微循環(huán)及神經(jīng)功能。④飲食指導(dǎo)患者每日所需的總熱量和各種營(yíng)養(yǎng)成分必須適應(yīng)生理需要，進(jìn)餐應(yīng)準(zhǔn)時(shí)、足量。三餐熱量分配大致為1/5、2/5、2/5，必要時(shí)補(bǔ)充纖維素、維生素及無(wú)機(jī)鹽。⑤心理護(hù)理由于糖尿病足病程長(zhǎng)，難治愈，病殘率高。嚴(yán)重影響患者情緒。因此，社區(qū)護(hù)士應(yīng)掌握好患者心理變化，情緒狀態(tài)，性格特點(diǎn)。使患者保持良好心態(tài)，做好心理護(hù)理。相信科學(xué)護(hù)理，爭(zhēng)取最佳效果。

1.4 療效觀察 有效:患足創(chuàng)面部位組織修復(fù)完好，結(jié)痂并脫落。顯效:患足創(chuàng)面部位滲出液減少，創(chuàng)面縮小，有肉芽組織增生。無(wú)效:患足創(chuàng)面顏色及滲出液無(wú)明顯改變或創(chuàng)面面積擴(kuò)大。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0軟件統(tǒng)計(jì)分析，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組經(jīng)精心護(hù)理干預(yù)，療效顯著，具體如下表。

表1 兩組療效對(duì)比(例，%)

3 討論

糖尿病足的預(yù)防及護(hù)理干預(yù)，在國(guó)內(nèi)外已引起了高度重視，一些大的醫(yī)療機(jī)構(gòu)正在建設(shè)相對(duì)獨(dú)立于非糖尿病感染的護(hù)理技術(shù)體系?？纺虿∽汩g接誘因和機(jī)理已摸清，主要表現(xiàn)為足部血管病變微循環(huán)障礙致足底壓力升高，神經(jīng)損害而致的保護(hù)性感覺(jué)缺失，高危人群分布。有學(xué)者研究報(bào)道［4］病灶感染菌系革蘭陽(yáng)性48.1%，革蘭陰性47.2%，真菌4.7%，產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)的細(xì)菌占腸科桿菌34.1%，感染以凝固酶陰性葡萄球菌，金黃色葡萄球菌，變形桿菌和大腸埃希菌為主。通過(guò)臨床和循證醫(yī)學(xué)導(dǎo)引，篩選了糖尿病足病灶的處理藥劑有:外消洗液多聚碘伏、H202等，抗生素有慶大霉素、磺胺嘧啶銀軟膏、新霉素、多粘菌素以及胰島素外用等都已進(jìn)入臨床應(yīng)用。較為新近的見(jiàn)之報(bào)道有銀離子敷料，激素類藥見(jiàn)之于地咪類［5］。

糖尿病足(DF)是糖尿病患者的慢性并發(fā)癥，也是令糖尿病患者致殘的主要原因，嚴(yán)重影響糖尿病患者的生活質(zhì)量。通過(guò)本研究探索，構(gòu)建對(duì)糖尿病足有明顯預(yù)期效果的護(hù)理干預(yù)技術(shù)體系，使之構(gòu)成醫(yī)院-社區(qū)互動(dòng)護(hù)理干預(yù)鏈。通過(guò)臨床和循證醫(yī)學(xué)的導(dǎo)引、篩選高效副作用小的糖尿病足創(chuàng)面處理外用藥物。重點(diǎn)篩選基于改善病灶微循環(huán)和局部組織血糖的外敷藥物。采用微生物培養(yǎng)試驗(yàn)的抗生素類外用藥和常規(guī)家庭用非處方類外消毒劑，構(gòu)建因之病情的血糖控制方案:中醫(yī)中藥療理，運(yùn)動(dòng)療理、飲食療理、足部衛(wèi)生護(hù)理。并使運(yùn)動(dòng)療理、飲食療理、足部衛(wèi)生護(hù)理社區(qū)化，建立醫(yī)患互動(dòng)鏈。開(kāi)展病患者心理輔導(dǎo)和健康教育。

本文通過(guò)足部衛(wèi)生護(hù)理教育，運(yùn)動(dòng)療法和飲食療法教育，實(shí)施醫(yī)患互動(dòng)，以適應(yīng)目前糖尿病足的流行病學(xué)發(fā)展?fàn)顩r，對(duì)防范和延遲糖尿病足的早發(fā)和降低高截肢率、致殘致死率，改善患者生活質(zhì)量具有顯著的意義。本組病例仍在隨訪期間，我們將進(jìn)一步觀察醫(yī)院-社區(qū)護(hù)理干預(yù)對(duì)糖尿病足的遠(yuǎn)期效果。

［1］史宇瑩，史宇欣.糖尿病足的臨床表現(xiàn)與防治.實(shí)用糖尿病雜志，2005，13(1):41-42.

［2］范麗鳳，李崢，鄭亞光.護(hù)理教育干預(yù)對(duì)糖尿病足預(yù)防的效果研究.現(xiàn)代護(hù)理，2005，11(17):1377-1382.

［3］樓青青，楊麗黎，邵愛(ài)仙.行為改變與糖尿病.中華護(hù)理雜志，2005，40(12):935-936.

［4］胡琛亮，吳樂(lè)霞.糖尿病足感染的細(xì)菌培養(yǎng)特征及預(yù)后分析.中華全科醫(yī)學(xué)，2011，13(6):321-324.

［5］謝雪，黃斌，羅先策，等.介入治療糖尿病足臨床療效觀察.浙江臨床醫(yī)學(xué)，2009，11(3):242-244.