李紅喜

骶管麻醉用于小兒下腹部手術(shù)具有止痛完善，肌松滿意，并發(fā)癥相對少的優(yōu)點(diǎn)，然而小兒不宜合作的特點(diǎn)，在骶管麻醉操作過程前及手術(shù)中常需輔助靜脈麻醉藥。傳統(tǒng)小兒麻醉藥輔助藥為氯胺酮，有學(xué)者報(bào)道，氯胺酮有高血壓反應(yīng)和肢體肌肉不自主運(yùn)動(dòng)和術(shù)后精神癥狀，復(fù)合安定等藥物可減少氯胺酮用量，減輕氯胺酮的不良反應(yīng)［1］，但仍有高并發(fā)癥及藥物副作用出現(xiàn)，對圍術(shù)期呼吸循環(huán)等方面的管理有較大的困難。為了降低其不良反應(yīng)的發(fā)生，本文探討用曲馬多替代氯胺酮用于小兒下腹部手術(shù)可能性，曲馬多具有鎮(zhèn)痛作用，對呼吸抑制作用比較弱，在正常情況下緩慢靜推復(fù)合丙泊酚有良好的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜作用。丙泊酚是一種速效靜脈全麻藥，具有起效快而平穩(wěn)，蘇醒快且腦功能恢復(fù)完善，術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn)，由于丙泊酚本身鎮(zhèn)痛作用弱，故術(shù)中還需輔助鎮(zhèn)痛藥或局部麻醉，以減少其用量和副作用的發(fā)生，使麻醉更平穩(wěn)安全。我科從2009年開始，使用曲馬多丙泊酚復(fù)合骶管阻滯用于小兒下腹部手術(shù)，取得滿意麻醉效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇擇期下腹部手術(shù)患兒60例，ASAⅠ級(jí)，男38例，女22例，年齡6月至6歲，體重6～23 kg，腹股溝斜疝修補(bǔ)術(shù)43例、隱睪睪丸固定術(shù)11例、闌尾切除術(shù)4例、其他2例。60例患兒隨機(jī)分成2組，曲馬多丙泊酚復(fù)合骶管阻滯組(Ⅰ組，n=30)和氯胺酮丙泊酚復(fù)合骶管阻滯組(Ⅱ組，n=30)，I組應(yīng)用曲馬多丙泊酚復(fù)合骶管阻滯，Ⅱ組應(yīng)用氯胺酮丙泊酚復(fù)合骶管阻滯。

1.2 麻醉方法 術(shù)前1 d詢問病史，并行體格檢查及實(shí)驗(yàn)室檢查。常規(guī)禁食、禁飲6～8 h，術(shù)前30 min肌內(nèi)注射阿托品0.02 mg/kg，入室前常規(guī)開放靜脈通道，鼻導(dǎo)管吸氧(1～3 L/min)，常規(guī)行心電圖、血壓、脈搏氧飽和度監(jiān)測。I組：靜脈注射丙泊酚10 min前先靜脈注射曲馬多(2 mg/kg)，再緩慢靜脈注射丙泊酚(2～4 mg/kg)待患兒入睡后，取左側(cè)臥位垂直入路行骶管穿刺，穿刺成功后注入2.5 g/L羅哌卡因1.0 ml/kg，手術(shù)開始前5 min丙泊酚2～3 mg/(kg·h)靜脈泵入，根據(jù)術(shù)中具體出入甚補(bǔ)血補(bǔ)液，以維持小兒血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。Ⅱ組在手術(shù)開始前5 min靜脈注射氯胺酮2 mg/kg，丙泊酚1.0 mg/kg，待患兒入睡后，取左側(cè)臥位垂直入路行骶管穿刺，穿刺成功后注入2.5 g/L羅哌卡因1.0 ml/kg，術(shù)中丙泊酚2～3 mk/(kg·h)持續(xù)靜脈輸注，患兒體動(dòng)時(shí)分次靜脈注射氯胺酮1～2 mg/kg，手術(shù)結(jié)束前5 min停用。

1.3 監(jiān)測指標(biāo) 觀察記錄術(shù)前(T1)、手術(shù)切皮時(shí)(T2)、手術(shù)開始10 min(T3)各時(shí)點(diǎn)血壓、心率。觀察記錄停藥后患兒蘇醒時(shí)間、蘇醒時(shí)躁動(dòng)的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 均采用t檢驗(yàn)和 χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患兒性別、年齡、體重、手術(shù)時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2 2組患兒術(shù)前平均壓、心率以及呼吸無明顯差異，Ⅱ組患兒術(shù)中血壓、心率以及呼吸較術(shù)前明顯增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，Ⅰ組患兒血流動(dòng)力學(xué)比較穩(wěn)定。術(shù)中Ⅱ組血壓、心率均高于Ⅰ組，見表1。與Ⅱ組比較，Ⅰ組蘇醒時(shí)間明顯縮短，蘇醒時(shí)躁動(dòng)發(fā)生率明顯降低差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表1 2組患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)變化比較(±s)

表1 2組患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)變化比較(±s)

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表2 2組患者術(shù)后蘇醒時(shí)間比較

3 討論

骶管麻醉在小兒手術(shù)時(shí)應(yīng)用很普遍，但即使在阻滯完善的情況下，大多數(shù)患兒也很難在清醒狀態(tài)下配合手術(shù)操作，因此需術(shù)中持續(xù)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜。傳統(tǒng)采用輔助氯胺酮麻醉，雖可配合完成手術(shù)，但氯胺酮的交感興奮作用可部分抑制去甲腎上腺素的攝取，使循環(huán)中的兒茶酚胺水平升高，導(dǎo)致血壓升高、心率增快、呼吸加快、術(shù)中不自主體動(dòng)反應(yīng)、術(shù)后蘇醒時(shí)間長而且蘇醒時(shí)躁動(dòng)，嚴(yán)重影響麻醉效果與蘇醒質(zhì)量。特別在小兒中小手術(shù)麻醉，作者從2009年開始嘗試用曲馬多替代氯胺酮用于小兒麻醉下腹部手術(shù)麻醉，曲馬多是一種人工合成的非阿片類中樞性鎮(zhèn)痛藥，它對 μ受體有弱的親和力，約為嗎啡的1/6 000，可待因的1/10，同時(shí)可調(diào)節(jié)單胺能疼痛抑制通路，影響中樞神經(jīng)遞質(zhì)，抑制去甲腎上腺素重吸收和增強(qiáng)5-羥色胺釋放發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用。對血流動(dòng)力學(xué)影響輕微，對呼吸無抑制作用或作用甚弱，特別適用于小兒術(shù)中術(shù)后鎮(zhèn)痛。曲馬多首次劑量起效時(shí)間約為9.2 min，達(dá)到作用高峰時(shí)間約為30 min，單次使用鎮(zhèn)痛作用持續(xù) 5 ～6 h［2］，術(shù)前應(yīng)用，既可以發(fā)揮曲馬多的超前鎮(zhèn)痛的作用，又可降低術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率［3］。但曲馬多沒有鎮(zhèn)靜作用，術(shù)中復(fù)合丙泊酚，丙泊酚是一種短效靜脈麻醉藥，具有起效快、蘇醒迅速、鎮(zhèn)靜好、無惡心嘔吐、無蓄積的優(yōu)點(diǎn)［4］。本研究發(fā)現(xiàn)曲馬多丙泊酚復(fù)合骶管阻滯對小兒術(shù)中心率、血壓、呼吸等影響小，蘇醒時(shí)間短，而且可以提供較長時(shí)間的術(shù)后鎮(zhèn)痛。

曲馬多丙泊酚復(fù)合骶管阻滯在小兒下腹部手術(shù)中生命征平穩(wěn)，易于術(shù)中管理，可有效減輕術(shù)后疼痛，蘇醒時(shí)間短，明顯減少麻醉蘇醒時(shí)躁動(dòng)，且不良反應(yīng)發(fā)生率低，是一種有效的麻醉方法。

［1］Ochroch E A，Mardini I A，Gottschalk A.What is the role of SAIDsin pre-emdve analgesia.Drugs，2003，63(7)：2709-2723.

［2］莊心良，曾因明，陳伯鑾.現(xiàn)代麻醉學(xué).第3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：522-533.

［3］朱凡，趙欣，諸燕，等.術(shù)前應(yīng)用曲馬多對其術(shù)后鎮(zhèn)痛效果和惡心嘔吐的影響.臨床麻醉學(xué)雜志，2008，24(2)：165-166.

［4］何麗，林明，沈麗萍，等.丙泊酚在小兒唇裂整復(fù)術(shù)中的應(yīng)用.臨床麻醉學(xué)雜志，2005，21(9)：648.