李紅生

原發(fā)性膽汁性肝硬化(PBC)是一種與自身免疫有關(guān)的病因未明的慢性進(jìn)行性膽汁瘀積性肝病，臨床較少見(jiàn)，在世界各地分布差異較大，尤以北歐及英國(guó)北部發(fā)病率最高，非洲最低，在我國(guó)尚無(wú)統(tǒng)計(jì)資料，伴隨著檢測(cè)技術(shù)的提高及臨床醫(yī)生對(duì)該病認(rèn)識(shí)的加深，我國(guó)對(duì)該病的報(bào)道也逐漸增多?，F(xiàn)對(duì)我院確診的30例PBC患者作一臨床分析，以加深臨床醫(yī)師對(duì)該病的認(rèn)識(shí)。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組病例皆為2005～2010年本院登記住院患者，均為女性，確診時(shí)年齡43～69歲，確診平均年齡58.1歲，發(fā)病到確診時(shí)間約10月到11年，平均5.7年。所有病例均符合2000年美國(guó)肝病學(xué)會(huì)(AASLD)PBC的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 臨床表現(xiàn) 癥狀：瘙癢 27例，占 90%，乏21例，占70%，納差21例，占70%，尿黃27例，占90%，黑便3例，占10%;體征：黃疸30例，占100%，腹水15例，占50%，蜘蛛痣18例，占60%，肝性腦病9例，占30%。

1.3 實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)

1.3.1 常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè) 10例患者均有血清r-GT和ALP的升高，而血清ALT和AST多為輕重度升高，一般不超過(guò)上限的5倍，僅有1例ALT/AST為586/956;30例患者有15例總膽紅素不超過(guò)正常上限的5倍，其中有8例以腹水就診，1例以肝性腦病、1例以脾大就診;大部分患者血清總膽固醇升高(詳見(jiàn)表1)。

表1 PBC患者的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)(±s)

表1 PBC患者的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)(±s)

檢查指標(biāo) 實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)值 正常參考值總膽紅素6.01±1.95 274.1±329.7 0～17.1直膽紅素 170.2±199.7 0～6.5白蛋白 29.3±6.5 35～60球膽白 40.0±9.9 25～35 ALT 120.0±167.8 0～50 AST 214.1±271.5 0～50 r-GT 211.2±176.3 60～130 ALP 405.4±399.7 70～150總膽固醇

1.3.2 免疫學(xué)檢測(cè) ANA陽(yáng)性18例，陽(yáng)性率60%，AMA檢查18例，15例陽(yáng)性，陽(yáng)性率83%，AMA-M2檢查30例皆為陽(yáng)性。

1.4 影像學(xué)檢查 B超檢查30例皆為肝硬化，其中15例有腹水，其中3例有胸水，22例有脾大。

1.5 治療與轉(zhuǎn)歸 本組病例早期皆給予甘利欣、茵枝黃等一般保肝退黃治療，入我院后有25例給予優(yōu)思氟(進(jìn)口熊去氧膽酸)治療，其中12例并用激素，11例符合肝硬化child-plug分級(jí)c級(jí)，9例死亡，2例經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)出院，另有19例符合child-plug分級(jí)B級(jí)，經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)出院。

2 討論

PBC好發(fā)于中年女性，平均年齡50歲左右，臨床表現(xiàn)主要為皮膚瘙癢、乏力、納差和黃疸、肝脾腫大，部分患者僅有肝功能異常而無(wú)任何癥狀，本病過(guò)去視為罕見(jiàn)，主要是因?yàn)閷?duì)其認(rèn)識(shí)不夠，臨床上長(zhǎng)期誤診為其他疾病，本組病例從起病到確診最早的為10個(gè)月，最遲的為11年，平均長(zhǎng)達(dá)5.7年，究其主要原因，主要有①本病在我國(guó)較少見(jiàn)，臨床醫(yī)師對(duì)其缺乏認(rèn)識(shí)，當(dāng)發(fā)現(xiàn)TBIL、ALT升高時(shí)，只考慮常見(jiàn)病，盲目地診斷為病毒性肝炎或肝炎后肝硬化。②基礎(chǔ)理論知識(shí)薄弱，診斷思路狹窄，缺乏綜合分析，未能全面細(xì)致的結(jié)合病史及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果進(jìn)行鑒別診斷，如梗阻性黃疸與肝細(xì)胞性黃疸的鑒別，各種肝硬化的鑒別。本組有5例長(zhǎng)期在外院以病毒性肝炎及肝硬化治療。③基層醫(yī)院檢測(cè)條件受限，也是造成誤診或漏診的一個(gè)方面。

自出現(xiàn)AMA的免熒熒光測(cè)定方法及后來(lái)的ELISA測(cè)定法，因其診斷特異性和敏感性均達(dá)90% ～95%，使本病的診斷容易確定而使診斷例數(shù)增加，雖然ALP及GGT增高具有很好的提示診斷的價(jià)值，AMA-M2陽(yáng)性具有確診的價(jià)值［1，2］，但臨床上如未考慮到此病，不去作這些檢查，就會(huì)使患者長(zhǎng)期得不到正確診斷乃至治療，有時(shí)雖已見(jiàn)到GGT的增高，只以為是慢性肝炎所致，未進(jìn)行有關(guān)膽汁瘀積及AMA的檢查，以致拖延診斷，耽誤治療。一般來(lái)講，PBC自然史的演變，大致可分為以下幾個(gè)階段：①AMA陽(yáng)性(或M2)，肝功能正常，無(wú)癥狀。②AMA陽(yáng)性(或M2)，肝功能異常(特別是ALP)，無(wú)癥狀。③出現(xiàn)慢性瘀膽的臨床表現(xiàn)。④并發(fā)肝硬化的臨床表現(xiàn);一般來(lái)說(shuō)，從無(wú)癥狀到有癥狀，平均約6 m8年，或更長(zhǎng)，從有癥狀到死亡，約8 m10年;本組4例死亡患者從發(fā)病到死亡最長(zhǎng)的11年，最短的僅僅5年，PBC雖無(wú)有效治療，但如能做到臨床早期診斷(發(fā)病4年以內(nèi))則有可能延緩病情發(fā)展，改善患者生存質(zhì)量，因此對(duì)于肝功能受損、高球膽白血癥，高GGT血癥等要高度懷疑本病，及時(shí)檢測(cè)AMA-M2可幫助確診，必要時(shí)可作肝活檢，以達(dá)到早期診斷，早期治療的目的。

PBC的治療主要為對(duì)癥處理，早期發(fā)現(xiàn)可予熊去氧膽酸治療，本組8例患者應(yīng)用此藥，6例取得良好效果。有人認(rèn)為本病在某些患者預(yù)后較差，而在某些患者預(yù)后較好，可能與某些患者的遺傳素質(zhì)有關(guān)［3］。

［1］夏德全.原發(fā)性膽汁性肝硬化.見(jiàn)：陳灝珠.實(shí)用內(nèi)科學(xué)第10版.北京：人民衛(wèi)生出版社，1997：1689-1691．

［2］梁擴(kuò)寰，李紹白.門靜脈高壓癥.北京：人民軍醫(yī)出版社，1999：39-45．

［3］Nakan T，Inoue K，Hirohara J，et al.Long-term prognosis of primary biliary cirrhosis(PBC)in Japan and analysis of the factors of stage progression in asymptomatic PBC(A-PBC)Hepatol Res，2002，22：250-260．