王旭 楊慶嵐

子宮切除術(shù)是婦科臨床上應(yīng)用較為廣泛的技術(shù)之一，且在傳統(tǒng)的治療中主要以經(jīng)腹子宮切除術(shù)(TAH)應(yīng)用較多［1］。近年來(lái)，隨著腹腔鏡技術(shù)的推廣發(fā)展，腹腔鏡輔助陰式子宮切除術(shù)(LAVH)以其顯著的優(yōu)勢(shì)得到了廣大臨床工作者的認(rèn)可［2］。因此，我院2008年10月至2010年6月期間，對(duì)收治的無(wú)生育要求且有全切指征的患者采用了腹腔鏡輔助陰式子宮切除術(shù)，效果良好，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般材料 選擇2008年10月至2010年6月期間，我院收治的無(wú)生育要求，有全切指征的患者98例作為L(zhǎng)AVH組，年齡31～68歲，平均(45.89±8.47)歲。平均子宮大小如孕6～16周，其中子宮肌瘤45例，子宮腺肌病19例，子宮肌瘤合并腺肌病10例，宮頸病變CINⅢ級(jí)11例，子宮內(nèi)膜復(fù)雜增生3例，子宮內(nèi)膜癌Ⅰa期1例，合并附件良性腫瘤16例，其中1例因卵巢顆粒細(xì)胞瘤中轉(zhuǎn)開(kāi)腹行盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)。另選擇同期行傳統(tǒng)經(jīng)腹子宮切除術(shù)患者105例作為T(mén)AH組，年齡38～61歲，平均(44.46±7.37)歲。平均子宮大小如孕8～18周，兩組患者在年齡、平均子宮大小以及臨床表現(xiàn)等方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 研究方法 所有患者均于術(shù)前進(jìn)行常規(guī)的陰道準(zhǔn)備、禁食水及灌腸等。

1.2.1 LAVH組 患者采用全身麻醉或腰硬聯(lián)合麻醉加全麻，取膀胱截石位。于臍上緣作10 mm橫切口，穿刺注CO2氣體至氣腹壓力達(dá)到11～13 mm Hg后，插入10 mm穿刺套管置入腹腔鏡。于麥?zhǔn)宵c(diǎn)及反麥?zhǔn)宵c(diǎn)各插入一枚穿刺套管，直徑分別為5 mm、10 mm。陰道置舉宮器并開(kāi)放留置導(dǎo)尿，對(duì)盆腹腔進(jìn)行探查，觀察盆腔粘連及盆腔病變情況，如有盆腔粘連，先行粘連松解術(shù)，以雙極電凝鉗或Ligasure分別凝切雙側(cè)圓韌帶、輸卵管峽部和卵巢固有韌帶，若不需保留附件，需切斷骨盆漏斗韌帶。在腹腔鏡下打開(kāi)膀胱子宮反折腹膜，下推膀胱。轉(zhuǎn)陰道手術(shù)，取出舉宮器，宮頸鉗鉗夾暴露宮頸，于宮頸陰道交界處的陰道黏膜下注射1∶20萬(wàn)腎上腺素生理鹽水溶液(高血壓患者可注射縮宮素生理鹽水)，環(huán)形切開(kāi)宮頸陰道交界處黏膜，上推膀胱及直腸，分次鉗夾切斷雙側(cè)宮頸主韌帶及宮骶韌帶，7號(hào)絲線縫扎，打開(kāi)子宮直腸反折腹膜，分別鉗夾切斷雙側(cè)子宮動(dòng)靜脈，7號(hào)絲線雙重縫扎。游離子宮后將子宮自陰道內(nèi)取出。當(dāng)子宮肌瘤較大致使取出困難時(shí)，應(yīng)采用對(duì)半切開(kāi)、將子宮肌瘤剔除或粉碎后取出。最后以0號(hào)可吸收線連續(xù)縫合盆腔腹膜及陰道黏膜斷端，陰道填塞2塊碘伏紗布。再次充入CO2氣體，進(jìn)行沖洗及止血操作，腹腔鏡仔細(xì)探查盆腔各斷端，排氣后，撤離器械。將陰道內(nèi)填紗48 h后取出。

1.2.2 TVH組 患者采用連續(xù)硬膜外麻醉，取仰臥位，術(shù)前開(kāi)放留置導(dǎo)尿。取恥上二橫指橫切口，開(kāi)腹后，以子宮鉆鉆于宮底提拉子宮，紗布?jí)|排墊腸管，弧形剪開(kāi)膀胱子宮反折腹膜，下推膀胱，分別鉗夾切斷雙側(cè)園韌帶、卵巢固有韌帶及輸卵管峽部，7號(hào)絲線雙重縫扎，鉗夾子宮動(dòng)靜脈，切斷，7號(hào)絲線雙重縫扎。鉗夾宮頸主韌帶及宮骶韌帶，切斷，7號(hào)絲線縫扎。沿陰道穹窿切除子宮，斷端以1號(hào)可吸收線鎖扣縫合，并以1號(hào)絲線間斷縫合包埋斷端。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 比較兩組患者的手術(shù)時(shí)間、下床自如活動(dòng)時(shí)間、出血量、術(shù)后發(fā)熱率、術(shù)后止痛藥使用情況、肛門(mén)排氣時(shí)間以及住院時(shí)間等術(shù)中、手術(shù)臨床相關(guān)指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS 12.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理和分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)中臨床情況的比較 與TAH組患者相比，LAVH組患者的手術(shù)時(shí)間較TAH組延長(zhǎng)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，兩者出血量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者術(shù)后情況的比較 與TAH組相比，LAVH組患者下場(chǎng)活動(dòng)自如時(shí)間、肛門(mén)排氣時(shí)間、住院時(shí)間均明顯縮短，且術(shù)后發(fā)熱率和止痛藥使用率明顯降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)果見(jiàn)表2。

表1 兩組患者術(shù)中情況的比較(±s)

表1 兩組患者術(shù)中情況的比較(±s)

注：與TAH組相比，*表示P＞0.05

組別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間(min) 出血量(ml)183.63±29.39 TAH 105 65.56±4.65 162.33±27.14 LAVH 98 101.07±4.12*

表2 兩組患者術(shù)后情況的比較(例，%)

3 討論

LAVH是近年來(lái)應(yīng)用的婦科手術(shù)方法。該方法是在腹腔鏡直視下游離闊韌帶、宮頸肌瘤，切除卵巢腫物以及分解粘連［3］。因此，作為T(mén)VH的禁忌證嚴(yán)重盆腔粘連的良性病變，對(duì)于LAVH卻不是絕對(duì)禁忌的［4］，若操作者能夠有較高的技能和熟練程度，能夠在鏡下安全地將粘連分解，就會(huì)順利的完成手術(shù)［5］。LAVH將附件處理完后，子宮處于松弛的狀態(tài)，這樣能夠減少陰道操作的難度，最后腹腔鏡還能夠進(jìn)一步觀察盆腔情況，提高了手術(shù)的安全性。LAVH輔助陰式子宮切除術(shù)，不僅擴(kuò)大了陰式子宮切除術(shù)的范圍，還彌補(bǔ)了陰式子宮切除術(shù)的不足［6］。

LAVH和TAH各有其優(yōu)勢(shì)，為保證手術(shù)安全，減少并發(fā)癥的發(fā)生，在選擇手術(shù)方式時(shí)，要根據(jù)患者的意愿、盆腔情況、經(jīng)濟(jì)情況和操作者的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)綜合考慮。腹腔鏡手術(shù)時(shí)間與開(kāi)腹手術(shù)比較手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，兩組出血量情況無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但兩組術(shù)后下床自如活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后發(fā)熱率、術(shù)后止痛藥使用情況、肛門(mén)排氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間等均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05)。

綜上所述，因LAVH視野清晰，可以同時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理盆腔內(nèi)其他病變，對(duì)非脫垂子宮＞12孕周甚至巨大子宮肌瘤，LAVH具有療效肯定、創(chuàng)傷小、痛苦少、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，為一種更安全、更容易掌握的手術(shù)方式。

［1］曾彬蘭.陰式子宮切除術(shù)和腹腔鏡輔助陰式子宮切除術(shù)的比較．實(shí)用預(yù)防醫(yī)學(xué)，2010，17(6)：1138-1139．

［2］余曉，俎德學(xué)，葉玲榮.陰式子宮切除術(shù)與腹腔鏡輔助下陰式子宮切除術(shù)的應(yīng)用探討．中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2006，12(2)：194-196．

［3］朱偉，毛世琴.腹腔鏡輔助陰式子宮切除術(shù)與經(jīng)腹子宮切除術(shù)的對(duì)比分析．中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥，2011，18(27)：170-171．

［4］康建萍，夏志燕，閻紅梅.腹腔鏡輔助陰式子宮切除術(shù)與陰式子宮切除術(shù)的臨床效果比較．醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐，2007，20(4)：387-389．

［5］曾彬蘭.陰式子宮切除術(shù)和腹腔鏡輔助陰式子宮切除術(shù)比較．實(shí)用預(yù)防醫(yī)學(xué)，2010，17(6)：1138-1139．

［6］任霞，葉玲，白文佩，等.腹腔鏡全子宮切除術(shù)與腹腔鏡輔助下陰式子宮切除術(shù)的臨床比較．中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2007，13(5)：449-451．