王幸巧

肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯是上肢手術常用的麻醉方法，神經(jīng)阻滯成功的關鍵在于四周神經(jīng)定位的準確性，由于是一種盲探式操作，需患者清醒合作及準確訴說異感，碰到肥胖解剖標志不清及不合作患者時，阻滯不全及麻醉失敗時有發(fā)生，甚至需增加局麻藥量或輔助藥物而增加副作用的發(fā)生率。肘部尺神經(jīng)阻滯聯(lián)合肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，可以提高其成功率。本文選擇我院2009年1月至2011年4月擬行上肢前臂及手外傷手術的患者80例，采用常規(guī)肌間溝法與肘部尺神經(jīng)聯(lián)合肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，觀察其臨床應用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 觀察80例前臂和手外傷需行清創(chuàng)或斷肢再植的患者，ASA分級Ⅰ～Ⅱ級，年齡18～65歲，排除頸部疾病及神經(jīng)疾病。隨機分為兩組，各40例，A組采用單純肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯法;B組采用肘部尺神經(jīng)阻滯聯(lián)合肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯法，術前常規(guī)肌內(nèi)注射苯巴比妥0.1 g，硫酸阿托品0.5 mg。

1.2 麻醉方法 ①肌間溝阻滯法：患者平臥位，頭偏向?qū)?cè)，在患側(cè)前，中斜角肌之間進行穿刺，斜角肌間隙上窄下寬，沿該間隙向下方觸摸，與鎖骨上1 cm可觸及一條橫向走行的肌肉，即肩胛舌骨肌，該肌與前，中斜角肌共同構(gòu)成一個三角形，該三角形靠近底邊處即為穿刺點。穿刺時用7號針頭垂直刺入皮膚，略向腳側(cè)推進，直至出現(xiàn)異感，穿刺成功后，回抽無腦脊液及血液后，注藥，成人一次注入20～25 ml。②肘部尺神經(jīng)阻滯前臂屈曲90°，在肱骨內(nèi)上髁與尺骨鷹嘴之間的尺神經(jīng)溝內(nèi)，可捫及尺神經(jīng)，患者多有異感，該處即為穿刺點。用5 ml注射器抽取2%利多卡因3 ml注入。

1.3 局麻藥及用量 2%利多卡因針15 ml，11.9%甲磺酸羅派卡因針15 ml，配成混合液。肌間溝阻滯法，成人一次注入混合液20～25 ml。聯(lián)合組，肌間溝阻滯注入混合液20 ml，尺神經(jīng)阻滯注入2%利多卡因3～5 ml。觀察患者10 min有無不良反應。所有病例的手術時間均在一次給藥后完成，未追加麻藥。

1.4 觀察項目 術中常規(guī)監(jiān)測心率、血壓、呼吸、血氧飽和度，并記錄麻醉效果。麻醉效果以針刺法測定手術部位疼痛、感覺消失的程度，注藥后15～30 min內(nèi)每5分鐘測定1次，根據(jù)患者對手術刺激的反應，將麻醉效果分為優(yōu)、良、差。優(yōu)：手術時完全無痛;良：手術時稍微疼痛，需輔以安定鎮(zhèn)痛藥;差：手術時劇烈疼痛，需追加神經(jīng)阻滯或改全身麻醉方能完成手術。其中麻醉效果優(yōu)良者即為阻滯成功。

2 結(jié)果

A組臂叢神經(jīng)麻醉滿意度為82%明顯低于B組的98.5%(P＜0.05)(表1)。A組有3例發(fā)生膈神經(jīng)阻滯，1例霍納氏綜合征，不良反應發(fā)生5%。B組有2例發(fā)生霍納氏綜合征，2例膈神經(jīng)阻滯。不良反應發(fā)生率5%。與A組相比差異不大。

表1 兩組神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛效果和麻醉滿意度(例，%)

3 討論

臂叢神經(jīng)是分布于上肢的四周神經(jīng)叢，是由感覺神經(jīng)纖維和運動神經(jīng)纖維構(gòu)成的混合神經(jīng)，臂叢神經(jīng)阻滯具有操作簡單、局部鎮(zhèn)痛完全而患者意識清醒、并發(fā)癥少等優(yōu)點 臂叢神經(jīng)阻滯效果因不同路徑其結(jié)果也不同，通常根據(jù)手術部位選擇不同的［1］。肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯法，由于其進針點位置高，相當于C6水平，根據(jù)臂叢神經(jīng)的解剖，C6水平相當于臂叢上干的位置。盡管注藥時可用手指壓迫穿刺點上部肌肉，使藥液向下擴散，彌補尺神經(jīng)阻滯，但尺神經(jīng)阻滯仍不滿意，尺神經(jīng)阻滯不全又影響運動阻滯。而聯(lián)合法克服了單一臂叢神經(jīng)阻滯的缺點，充分利用不同麻醉技術和酰胺類長效局麻藥羅哌卡因的特點，低濃度羅派卡因具有明顯的感覺與運動神經(jīng)阻滯分離現(xiàn)象［2］。間隔給藥，預防了大劑量給藥局麻藥的毒性反應，提高了麻醉的安全性和有效性，同時也提高了麻醉質(zhì)量和患者的生活質(zhì)量。

［1］徐旭仲，余微萍，等．肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯麻醉效果調(diào)查和靜脈局部麻醉的輔助作用．溫州醫(yī)學院學報，2002，32．

［2］郭志會，張威強．肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯行肩部手術20例體會．河北醫(yī)藥，2003：25．