王為強 張子誠

短暫性腦缺血發(fā)作(transient ischemic attack，TIA)是缺血性腦血管病的一個常見類型，是腦梗死的特級警報，因此，早期對TIA患者進(jìn)行轉(zhuǎn)歸評價顯得尤為重要。其風(fēng)險預(yù)測模型有ABCD2評分法及在其基礎(chǔ)上衍生的ABCD2F評分法和ABCD3評分法等［1-3］。本研究通過對117例TIA患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，來比較這三種預(yù)測法的有效性，并探討更好的方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2004年1月至2008年9月間在我院治療的117例以TIA為首發(fā)癥狀的患者，其中男74例，女43例，年齡32～83歲，平均63.7歲。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①由顱內(nèi)血管病變引起的一過性或短暫性、局灶性腦或視網(wǎng)膜功能障礙。②可表現(xiàn)為頸內(nèi)動脈系統(tǒng)和(或)椎-基底動脈系統(tǒng)的癥狀和體征。臨床癥狀一般持續(xù)10～15 min，多在1 h內(nèi)，不超過24 h，不遺留神經(jīng)功能缺損癥狀和體征。③結(jié)構(gòu)性影像學(xué)(CT、MRI)檢查無責(zé)任病灶。

1.2 資料收集及評分標(biāo)準(zhǔn) 對所有入選患者收集以下資料：年齡，性別，TIA的癥狀，包括癥狀的持續(xù)時間，發(fā)作次數(shù)，有無偏身無力和語言障礙;患者的既往史(高血壓史和糖尿病史等)及纖維蛋白原(Fibrinogen，F(xiàn)ib)等。嚴(yán)格按照ABCD2、ABCD2F、ABCD3及ABCD3F評分法(表1)對每名患者進(jìn)行評分。

1.3 腦梗死的判斷方法 以病程第7天為終點事件觀察時間點，由神經(jīng)科?？漆t(yī)師的判斷是否發(fā)生腦梗死，所有進(jìn)展為腦梗死的診斷均按照第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會議通過的診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］，并有影像學(xué)證據(jù)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 全部數(shù)據(jù)采用SPSS 13統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計，兩種評分法的臨床價值比較應(yīng)用ROC曲線，計數(shù)資料組間分析用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 早期腦梗死的發(fā)生情況 117例TIA患者7 d內(nèi)進(jìn)展為腦梗死者26例，占總病例數(shù)的22.2%。

2.2 4個評分法預(yù)測TIA在7 d發(fā)生腦梗死的結(jié)果比較 7 d內(nèi)的ROC曲線顯示，4種方法的P值均小于0.05，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。但是從ROC曲線下面積上看，ABCD3F評分法優(yōu)于其他3種方法預(yù)測 (表2)。

表1 ABCD2、ABCD2F、ABCD3及ABCD3F評分法的評分標(biāo)準(zhǔn)

表2 4個評分法預(yù)測TIA在7 d發(fā)生腦梗死的結(jié)果比較

3 討論

短暫性腦缺血發(fā)作是指局灶性腦缺血導(dǎo)致突發(fā)短暫性、局限性神經(jīng)功能障礙，癥狀多在1 h內(nèi)完全緩解，最長不超過24 h。2009年美國卒中協(xié)會在Stroke上發(fā)布了TIA的新定義：腦、脊髓或視網(wǎng)膜局灶性缺血引起的短暫性神經(jīng)功能障礙，無急性腦梗死的證據(jù)并需進(jìn)一步加強緊急干預(yù)［5］。鑒于常規(guī)采用組織學(xué)標(biāo)準(zhǔn)診斷不具有操作性，同時考慮到與國際上、既往流行病學(xué)研究數(shù)據(jù)的可比性和延續(xù)性，短暫性腦缺血發(fā)作中國專家共識組建議仍采用上述24 h定義，診斷為臨床確診TIA［6］。TIA是腦梗死的超級預(yù)警信號，繼發(fā)腦梗死的風(fēng)險很高。

Giles［7］等一項對10126例TIA患者的Meta分析認(rèn)為TIA患者7 d卒中的平均比例為5.2%。而本研究TIA后7 d內(nèi)進(jìn)展為腦梗死者26例，占總病例數(shù)的22.2%;這高于國外研究報道，但與國內(nèi)文獻(xiàn)報道7 d內(nèi)腦梗死發(fā)生率為相近［8，9］。這可能與國內(nèi)多以住院患者為研究對象，病情相對較重有關(guān)。因而，對TIA患者進(jìn)行分層評價和處理非常必要。

目前常用ABCD2評分法進(jìn)行TIA后繼發(fā)腦梗死的風(fēng)險預(yù)測。此系Johnston等［1］提出，他們認(rèn)為在評分≥5分的患者中，TIA后7 d內(nèi)發(fā)生腦梗死的風(fēng)險為27%，而評分＜5分者僅為0.4%。但Fothergill等［10］發(fā)現(xiàn)，在7 d內(nèi)發(fā)生腦梗死的TIA患者中，仍有25%的患者ABCD2量表評分≤4分。為能提高ABCD2評分法敏感性，近年來有很多研究對其進(jìn)行了改良。限于我國國內(nèi)目前情況，臨床上比較易于操作有ABCD3評分和ABCD2F，前者增加雙重短暫性腦缺血發(fā)作(即本次發(fā)作前7 d內(nèi)有1次早期發(fā)作)，后者增加纖維蛋白原(Fibrinogen，F(xiàn)ib)。本研究表明，無論是ABCD3評分還是ABCD2F，ROC曲線下面積(0.76、0.71)均高于 ABCD2評分法(0.69)，雖其95%CI有重疊。

ABCD3評分法僅根據(jù)臨床檢查和病史，其與操作人員的掌握程度及患者的配合程度有關(guān)，難免存在一定差異，通過與Fib聯(lián)合應(yīng)用，可能更好地幫助我們判斷TIA預(yù)后。本研究驗證了這一觀點，結(jié)果顯示ABCD3F評分法的ROC曲線下面積(0.84)均高于ABCD3(0.76)和ABCD2F評分法(0.71)，雖然其95%CI有重疊。

本研究表明ABCD3F評分法優(yōu)于其他方法，可更好地幫助醫(yī)生鑒別高?；颊撸员悴扇∽罴训淖渲蓄A(yù)防措施。但仍需大樣本臨床研究進(jìn)一步證實。

［1］Johnston SC，Rothwell PM，Nguyen-Huynh MN，et al.Validation and refinement of scores to p redict very early stroke risk after transient ischemic attack．Lancet，2007，369(9558)：283-292．

［2］王為強，任明山，楊毅.應(yīng)用ABCD2評分法和纖維蛋白原預(yù)測TIA后短期腦卒中風(fēng)險．卒中與神經(jīng)疾病，2009，16(2)：98-101．

［3］Merwick A，Albers GW，Amarenco P，et al.Addition of brain and carotid imaging to the ABCD2score to identify patients at early risk of stroke after transient ischaemic attack：a multicentre observational study．Lancet Neurol，2010，9(11)：1060-1069．

［4］中華神經(jīng)科學(xué)會.各類腦血管疾病診斷要點．中華神經(jīng)科雜志，1996，29 ：279．

［5］Easton JD，Saver JL，AIhers GW，et al．American Heart Association;American stroke Association Stroke Council;Council on Cardiovascular surgery and Anestbesia;Council on Cardiovascular Radiology and Intervention;Council on Cardiovascular Nursing;Interdisciplinary Council on Peripheral Vascular Disease.Definition and evaluation of transient ischemic attack：a scientific statement for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association Stroke Council;Council on Cardiovascular Surgery and Anesthesia;Council Cardiovascular Radiology and Intervention;Council on Cardiovascular Nursing;Interdisciplinary Council on Peripheral Vascular Disease.The American Academy of Neurology affirms the value of this statement as an educatioml tool for neurologists.Stroke，2009，40：2276-2293．

［6］短暫性腦缺血發(fā)作中國專家共識組.短暫性腦缺血發(fā)作的中國專家共識更新版(2011年)．中華內(nèi)科雜志，2011，50(6)：530-533．

［7］Giles MF RothwellPM.Risk of stroke early after transientise haemie attack：a systematie review and meta analysis．Lancet Neurol，2007，6：1063-1072．

［8］趙宗友.用ABCD2評分法預(yù)測110例短暫性腦缺血發(fā)作后卒中風(fēng)險．中國實用醫(yī)藥，2009，4(6)：48-49．

［9］朱立菁，孫家蘭，辛?xí)澡?，?采用ABCD評分預(yù)測短暫性腦缺血發(fā)作短期進(jìn)展為腦梗死的價值．卒中與神經(jīng)疾病，2007，14(3)：144-146．

［10］Fothergill A，Christianson TJ，Brown RD Jr，et al.Validation and refinement of the ABCD2score，A population-based analysis．Stroke，2009，40：2669-2673．