王渝娟 馬亞敏

有機(jī)磷農(nóng)藥是當(dāng)前我國(guó)生產(chǎn)和使用最多的農(nóng)藥，大多屬劇毒和高毒類，可因誤服、自服或使用不當(dāng)、防護(hù)不周而引起急性中毒[1]?？鼓憠A藥是特效解毒劑，既往多使用阿托品，易出現(xiàn)阿托品中毒而使治療失敗。新型抗膽堿藥長(zhǎng)托寧具有作用強(qiáng)、作用全面、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)、毒副作用小等特點(diǎn)，明顯提高了臨床治愈率。自2009年1月至2011年1月，我科應(yīng)用長(zhǎng)托寧治療急性有機(jī)磷中毒患者55例，取得良好療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料本組男15例，女40例;年齡16～60歲，平均32歲。均確診為急性有機(jī)磷中毒(經(jīng)口)。急性有機(jī)磷中毒診斷分級(jí)以臨床表現(xiàn)為主，以膽堿酯酶(ChE)活力測(cè)定作參考，其中輕度中毒20例，以M樣癥狀為主，膽堿酯酶活力50%～70%;中度中毒25例，M樣癥狀加重，出現(xiàn)N樣癥狀，膽堿酯酶活力30%～50%;重度中毒10例，除M、N樣癥狀外，合并肺水腫、昏迷、呼吸肌麻痹和腦水腫，膽堿酯酶活力30%以下[2]。

1.2 臨床表現(xiàn)55例患者均有服毒史，并可聞到有機(jī)磷農(nóng)藥味。輕度中毒以M樣癥狀為主，表現(xiàn)為頭暈、頭痛、惡心嘔吐、多汗、胸悶、瞳孔縮小、無(wú)力、視力模糊。中度中毒可出現(xiàn)M樣癥狀和N樣癥狀，除以上癥狀外，還有肌纖維顫動(dòng)、瞳孔明顯縮小、流涎、輕度呼吸困難、腹痛、腹瀉、步態(tài)蹣跚，意識(shí)清楚。重度中毒:除以上癥狀外，并出現(xiàn)昏迷、肺水腫、呼吸肌麻痹和腦水腫。

1.3 治療方法在徹底洗胃、輸液、維持患者呼吸循環(huán)功能、維持水電解質(zhì)和酸堿平衡、加強(qiáng)護(hù)理和防止感染、保持患者安靜、控制驚厥等基本治療基礎(chǔ)上:①立即按輕、中、重度中毒肌內(nèi)注射給藥，長(zhǎng)托寧首次用藥均須與氯磷定配伍使用，其用法與用量見(jiàn)表1。②首次給藥30 min后，如中毒癥狀尚未明顯消失和全血ChE活力低于50%時(shí)，再給予首次用藥的半量肌內(nèi)注射;如中毒癥狀明顯消失和全血ChE活力恢復(fù)至50%以上時(shí)，可暫停藥觀察。③首次給藥后1～2 h，如中毒癥狀仍未明顯消失或又重新出現(xiàn)和全血ChE活力低于50%時(shí)，再給首次用藥的半量，同時(shí)應(yīng)重新洗胃等。④中毒患者病情基本好轉(zhuǎn)后，如僅有部分M樣癥狀，可肌內(nèi)注射長(zhǎng)托寧1～2 mg;如僅有N樣癥狀或全血ChE活力低于50%，可肌內(nèi)注射氯磷定0.5～1.5 g。⑤中毒48 h后如ChE已老化或中毒癥狀基本消失但全血ChE活力仍低于50%時(shí)，應(yīng)酌情肌內(nèi)注射長(zhǎng)托寧1～2 mg(每6～12 h1次)，維持“長(zhǎng)托寧化”至ChE活力恢復(fù)至50%～60%以上。“長(zhǎng)托寧化”指標(biāo)為:口干、皮膚干燥和心律不低于正常值。⑥中毒癥狀基本消失和全血ChE活力恢復(fù)至60%以上(含60%)可停藥觀察，停藥12～24 h如ChE活力仍保持在60%以上可考慮出院。

表1 藥物的用法與用量

2 結(jié)果

55例患者均經(jīng)院前搶救及住院治療，死亡3例。2～10 d臨床癥狀、體征消失治愈出院。

3 討論

急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒主要是乙酰膽堿酯酶被抑制引起乙酰膽堿蓄積，使膽堿神經(jīng)元持續(xù)沖動(dòng)導(dǎo)致先興奮后衰竭的一系列的毒蕈堿樣、煙堿樣和中樞神經(jīng)系統(tǒng)等癥狀，導(dǎo)致死亡。阿托品長(zhǎng)期以來(lái)作為抗毒劑一直在搶救有機(jī)磷農(nóng)藥中毒中被廣泛應(yīng)用，雖有較好的療效，但由于其對(duì)膽堿能受體無(wú)選擇性，而導(dǎo)致許多不良反應(yīng)同時(shí)出現(xiàn)，且本身毒副作用大，患者對(duì)藥物耐受性個(gè)體差異也較大，臨床治療劑量與中毒劑量接近，生物半衰期約2 h，靜脈注射1～4 min時(shí)效應(yīng)開(kāi)始，8 min內(nèi)達(dá)到高峰，需頻繁地注射，使用不當(dāng)將發(fā)生阿托品中毒或死亡[3]。過(guò)量或大劑量阿托品可直接阻斷神經(jīng)肌肉接頭Ach的傳遞功能，其機(jī)制可能是阻斷突觸后膜N受體離子通道。因此，不合理的大量濫用阿托品，也是引起中間綜合征的重要因素。而新型抗膽堿藥長(zhǎng)托寧是由我國(guó)軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)院研制的新型抗膽堿藥物，其化學(xué)結(jié)構(gòu)為:3-(2-環(huán)戊基-2羥基-2-苯基乙氧基)奎寧環(huán)烷鹽酸鹽，為高選擇性抗膽堿藥，能透過(guò)血腦屏障進(jìn)入腦內(nèi)，能阻斷乙酰膽堿對(duì)腦內(nèi)毒蕈堿受體(M受體)和煙堿受體(N受體)的作用，能較好地拮抗有機(jī)磷農(nóng)藥中毒引起的中樞中毒癥狀，如驚厥、中樞呼吸、循環(huán)衰竭和煩躁不安等，同時(shí)，在外周也能較好地拮抗有機(jī)磷農(nóng)藥中毒引起的毒蕈堿樣中毒癥狀，如氣管平滑肌痙攣和分泌物增多、出汗、流涎、縮瞳和胃腸平滑肌痙攣或收縮等，它還能增加呼吸頻率和呼吸流量。長(zhǎng)托寧生物半衰期約(10.3±1.2)h，長(zhǎng)托寧對(duì)M受體亞型:M1、M3受體選擇性強(qiáng)，對(duì)M2受體選擇性弱，M1、M3受體主要分布于腦、腺體和平滑肌等，M2主要分布于心臟和神經(jīng)元突觸前膜，故臨床應(yīng)用時(shí)不易出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)速和阻斷突觸前M2受體調(diào)控神經(jīng)末梢釋放乙酰膽堿的功能，既充分發(fā)揮其治療效應(yīng)，又避免出現(xiàn)不良反應(yīng)[4]。因此，應(yīng)用長(zhǎng)托寧治療有機(jī)磷農(nóng)藥中毒，對(duì)神經(jīng)肌肉接頭和心肌有保護(hù)作用，可避免或減輕有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的有害作用。可減少猝死和中間綜合征發(fā)生。

通過(guò)比較，我們認(rèn)為長(zhǎng)托寧較阿托品有以下優(yōu)點(diǎn):①長(zhǎng)托寧療效確切，可明顯縮短患者中毒癥狀消失時(shí)間和膽堿酯酶恢復(fù)時(shí)間。②長(zhǎng)托寧藥物作用時(shí)間長(zhǎng)，使給藥次數(shù)減少，大大減輕了醫(yī)務(wù)人員的工作量，增加了藥物使用的易操作性。③副作用較少，患者耐受性高，僅有口干癥狀，少數(shù)患者出現(xiàn)躁動(dòng)、精神癥狀、心動(dòng)過(guò)速、尿潴留等，未見(jiàn)高熱患者。④用藥安全性高，治愈率高，不易出現(xiàn)中毒癥狀和反跳，病死率明顯降低?？傊L(zhǎng)托寧治療有機(jī)磷中毒具有見(jiàn)效快、用量小、給藥間隔時(shí)間長(zhǎng)、毒副作用小、安全可靠的優(yōu)點(diǎn)，因此可取代阿托品，成為治療有機(jī)磷中毒的一線藥物。

[1]陳灝珠.實(shí)用內(nèi)科學(xué).第11版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2001:759.

[2]葉任高，陸再英.內(nèi)科學(xué).第6版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2004:961-964.

[3]鐘汗文，佟飛，田英平.急性有機(jī)磷中毒的規(guī)范化治療.中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2005，14(4):351-352.

[4]陳孝治.長(zhǎng)托寧.中南藥學(xué)，2003，1(3):188-189.