鄭 梅， 孫慶利， 孫阿萍， 樊東升

可逆性后部白質(zhì)腦病綜合征(reversible posterior leukoencephalopathy syndrome，RPLS)是一組以急性起病的頭痛、癲癇發(fā)作、視覺異常、精神改變?yōu)橹饕憩F(xiàn)的臨床綜合征，影像學表現(xiàn)為大腦后部，以頂枕葉為著的白質(zhì)損害，特點為臨床和影像學改變具有可逆性。此綜合征最早由Hinchey于1996年提出［1］，但多年來發(fā)病機制一直不十分明確［2～5］?，F(xiàn)收集我院2010年10月～2011年6月收治的6例PRLS患者資料，對其影像學中血管異常進行分析，為RPLS的發(fā)病機制研究提供臨床證據(jù)。

1 臨床資料

1.1 一般情況 收集北京大學第三醫(yī)院自2010年10月～2011年7月期間經(jīng)臨床、生化和影像學檢查證實為RPLS患者的資料。納入標準［6］:(1)以頭痛、癲癇發(fā)作、視覺異常、意識障礙和精神改變?yōu)橹饕R床表現(xiàn);(2)神經(jīng)影像學表現(xiàn)為局灶性血管源性腦水腫;(3)臨床和影像學改變具有可逆性。收集RPLS患者6例，男性2例，女性4例，年齡在18～42歲，平均27.5±8.6歲;原發(fā)疾病包括急性腎功能衰竭2例，產(chǎn)前子癇2例，高血壓腦病1例，腎動脈狹窄1例;發(fā)病時平均動脈壓在136.7～163.3mmHg之間，平均為 146.1 ±9.3mmHg(見表1)。

1.2 臨床表現(xiàn)及轉歸 6例患者均有劇烈頭痛和癲癇發(fā)作，有不同程度的意識障礙，失明1例，偏盲1例，視物模糊2例，精神異常1例。6例患者經(jīng)控制血壓、脫水降低顱內(nèi)壓、控制癲癇發(fā)作、以及對癥支持治療后，在發(fā)病5d～11d后完全恢復正常，無神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥(見表1)。

表1 6例患者臨床表現(xiàn)和影像學改變

1.3 影像學檢查 6例患者均進行MRI/MRV檢查，并在病情好轉后復查MRI。初次進行MRI檢查時間為發(fā)病后14～31h，平均23.0±6.84h;進行MRV檢查時間為發(fā)病后24 ～72h，平均46.7±17.0 h;復查MRI時間為發(fā)病后9～16d。病灶多位于大腦后部，顳頂枕葉多見，1例累及額葉及深部白質(zhì)。病灶在T1WI顯示為等或低信號，T2WI和FLAIR高信號(見圖1)，DWI等或低信號(見圖2)，表觀彌散系數(shù)(Apparent Diffusion Coefficient，ADC)圖像上高信號(見圖3)。FLAIR能夠明確顯示病灶位于皮質(zhì)下白質(zhì)，弓狀纖維也可受累(見圖1)。和皮質(zhì)下白質(zhì)相比，皮質(zhì)部位相對保留，無DWI和ADC值改變(見圖2、圖3)。2例患者進行增強MRI檢查，病灶未見強化。SWI顯示有皮質(zhì)和皮質(zhì)下白質(zhì)內(nèi)異常小靜脈影，靜脈管腔內(nèi)局部信號減低，并且低信號的直徑大于正常靜脈管腔直徑(見圖4、圖5、圖6)。最初考慮到異常靜脈影像可能為靜脈或靜脈竇血栓形成，6例患者進行了MRV檢查，結果均正常。6例患者病情好轉后復查MRI，病灶完全消失，SWI中異常靜脈影亦完全恢復正常(見圖7、圖8、圖9)。

圖1 Flair顯示病灶位于大腦后部的皮質(zhì)下白質(zhì)，并累及弓狀纖維，表現(xiàn)為高信號

圖2 DWI上病灶顯示為等信號

圖3 ADC像上病灶顯示為高信號

圖4 SWI中可見皮質(zhì)和皮質(zhì)下白質(zhì)內(nèi)異常靜脈影，靜脈管腔內(nèi)低信號(病例1)

圖5 SWI中異常靜脈分布彌散，顳頂葉和額葉均有分布(病例2)

圖6 異常靜脈影亦可見于枕葉(病例3)

圖7 病例1治療后SWI恢復正常

圖8 病例2治療后僅在顳葉邊緣遺留一個異常靜脈影

圖9 病例3治療后枕葉的異常靜脈影消失

2 討論

RPLS最常見于血壓急性增高的患者，因此其發(fā)病機制被認為與腦血管自我調(diào)節(jié)功能有關［1］。然而，對于顱內(nèi)血管在RPLS發(fā)生時的舒縮狀態(tài)始終存在爭議。目前存在兩種假說，第一是高灌注假說［4，7］，血管自我調(diào)節(jié)機制通過小動脈的收縮舒張來保證腦供血維持于恒定狀態(tài)，不受總體血壓的影響，但血壓急速過度升高到一定程度時，會超過自我調(diào)節(jié)機制的限度，收縮的小動脈受到機體整體高血壓的影響，被迫擴張而造成腦的高灌注狀態(tài)，使毛細血管靜水壓增高，造成液體大分子滲入間質(zhì)內(nèi)，產(chǎn)生血管源性水腫。這一假說得到現(xiàn)代影像學證據(jù)的支持［8，9］，MRI證實水腫局限于白質(zhì)，病灶在 DWI上顯示為等或低信號，在ADC像上顯示為高信號，是自由水分子的表現(xiàn)，證明水腫為血管源性。然而最近的研究發(fā)現(xiàn)，在RPLS的影像學中存在小動脈收縮的證據(jù)［10～12］，支持了另一種假說，動脈痙攣假說，當外周動脈壓急劇增高時，腦內(nèi)的小動脈通過暫時的收縮減輕過度灌注造成的損害。但小動脈收縮后會導致皮質(zhì)的缺血壞死，與RPLS病灶多位于皮質(zhì)下白質(zhì)并具有可逆性的特點不符。

由于腦內(nèi)小動脈的收縮或舒張狀態(tài)直接影響到腦的灌注情況，一些實驗應用功能核磁共振技術對RPLS患者的腦灌注情況進行研究［12，13］，結果發(fā)現(xiàn)，損傷腦組織局部腦血流容積(cerebral blood volume，CBV)和腦血流量(cerebral blood flow，CBF)均下降，說明存在灌注不足的情況。因此，Brubaker等人［13］提出小靜脈收縮參與RPLS發(fā)病機制，小靜脈收縮會導致CBV和CBF下降，但不會降低毛細血管靜水壓，液體仍能通過毛細血管床外滲造成血管源性水腫。我們的觀察結果發(fā)現(xiàn)RPLS患者影像學中存在小靜脈異常的表現(xiàn)，為這一假說提供了依據(jù)。

我們的6例患者中，SWI檢查均發(fā)現(xiàn)局部小靜脈內(nèi)低信號影，考慮為靜脈內(nèi)的血栓。SWI是近年來新開發(fā)的磁共振對比增強成像技術，根據(jù)不同組織間的磁敏感性差異提供圖像對比增強，最早由Mack Haacke等［14］于1998年發(fā)明，最初稱作“高分辨率血氧水平依賴靜脈成像”，主要用于腦內(nèi)小靜脈的顯示。6例患者SWI中靜脈異常的特點是，多發(fā)小靜脈內(nèi)極低信號影，超過正常小靜脈的直徑。由于靜脈血栓通常為紅色血栓，含有大量的脫氧血紅蛋白，脫氧血紅蛋白是強順磁性物質(zhì)，在SWI上表現(xiàn)為低信號，因此考慮小靜脈內(nèi)極低信號影為血栓影像。低信號影像超過正常小靜脈的管徑，可能是由于脫氧血紅蛋白已經(jīng)通過靜脈管壁進入周圍腦組織中，這與既往少量的RPLS尸檢結果一致［15］，腦內(nèi)病變部位出現(xiàn)裂隙狀水腫及微出血灶。

RPLS患者小靜脈內(nèi)血栓形成的原因，我們考慮是繼發(fā)于小靜脈痙攣后的改變。靜脈血栓形成的一個重要原因是血流緩慢，小靜脈收縮后會導致局部血流減慢，血液瘀滯而形成血栓。6例患者經(jīng)治療后SWI中異常靜脈影完全消失，說明小靜脈的收縮為一過性，因此推測RPLS患者小靜脈內(nèi)的血栓是由于小靜脈痙攣造成。考慮到既往一些實驗發(fā)現(xiàn)RPLS患者存在小動脈痙攣的證據(jù)［4，10，12，16］，如小動脈串珠樣改變，管腔不規(guī)則變細，我們觀察到的SWI中血栓影像也可能來源于小動脈血栓，但動脈內(nèi)血栓形成會造成供血區(qū)域內(nèi)腦組織缺氧，細胞膜穩(wěn)定性破壞導致細胞毒性水腫，由于神經(jīng)元較膠質(zhì)細胞更不能耐受缺氧，細胞毒性水腫常位于皮質(zhì)，其影像學改變?yōu)镈WI高信號，ADC為低信號。6例患者水腫局限于皮質(zhì)下白質(zhì)，DWI顯示為等或低信號，ADC為高信號，證實為血管源性水腫，因此RPLF中血栓影像位于小動脈管腔內(nèi)的可能性小。

我們的研究利用SWI對靜脈的良好顯示作用，發(fā)現(xiàn)了RPLS中靜脈改變的證據(jù)，目前還沒有此方面的報道。然而，我們的研究結果并不能直接反映靜脈痙攣，腦血管DSA檢查能提供更直接的證據(jù)，需要在將來的研究中加以運用。盡管RPLS是一種預后良好的疾病，明確其發(fā)病機制仍十分重要。尤其是最近的研究發(fā)現(xiàn):膠原疾病、免疫缺陷性疾病、使用免疫抑制劑或細胞毒性藥物、急性卟啉病、器官移植后，均有發(fā)生 RPLS的報道［17～20］。高血壓造成的RPLS發(fā)病機制和腦血管自我調(diào)節(jié)功能有關，而膠原疾病、使用免疫抑制劑等患者在發(fā)病過程中并不存在血壓增高，其機制可能與血管內(nèi)皮細胞損傷。不同的發(fā)病機制為何能產(chǎn)生相同的臨床表現(xiàn)，值得進一步研究。

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